重大慢性疾病保险合同纠纷中对保险欺诈行为的认定

－－曹某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

【裁判要旨】

　　被保险人依据重大疾病保险条款要求理赔的，由于重大慢性疾病具有长期衍化的过程，对被保险人是否在合同约定的免责期限内已经知晓疾病，法院不仅应当审查被保险人提供的就诊时间，还应结合病历，从整个诊疗过程、被保险人的病情发展以及被保险人对其病情的认识角度出发，综合审查并推定被保险人实际应当知晓病情的时间节点，避免保险欺诈的发生。

【案  情】

　　原告：曹某

　　被告：某保险公司

　　2008年12月2日，原、被告签订“小康之家•岁岁登高”终身寿险（分红型）及附加重大疾病保险合同，保险期限自2008年12月2日至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额人民币20万元。原告每年需缴纳保险费人民币7,400元，缴期20年。附加保险合同条款第三条第二款约定，若原告在附加合同生效日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次患本附加合同约定的重大疾病，主险合同与附加险合同终止，被告向原告无息返还其根据主险合同与附加险合同约定已缴纳的保险费。重大疾病包括“重大器官移植术或造血干细胞移植术”、“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。

　　2009年6月8日，原告因“两侧腰部酸痛3天”至上海市第五人民医院伤科就诊，当天病史记录显示，“建议肾内科门诊就诊”；次日，病史记录记载，“家属代诊，否认肾脏病史。（结论）肾功能不全”。6月12日，原告至广西中医学院附属瑞康医院（以下简称“瑞康医院”）移植科就诊，要求住院，并于次日被收治入院，入院记录记载，“自服‘尿毒清’、‘硝苯地平’等，症状无改善。现要求肾移植并入院”；体格检查“颈部：…右颈留置临时血液透析导管，颈静脉无显露”；初步诊断“1.慢性肾功能衰竭尿毒症期；2.慢性肾小球肾炎？；3.肾性高血压”。7月17日，原告入住复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”），入院诊断为“尿毒症”，该院于7月27日为其行肾移植手术，8月21日原告出院后向被告提出索赔，被告拒绝赔付，退还原告保险费人民币7,400元并解除保险合同。 原告遂提起诉讼，请求判令被告支付保险金人民币20万元。

　　被告辩称：依据其所取得的相关证据，结合原告“肾功能不全”、“尿毒症、肾移植术后”等严重病情及该重疾发生发展的医学规律，表明原告在保险合同生效后180日内，已被确诊患合同约定的重大疾病，甚至可以认定原告在投保时对涉案病情有所了解。但原告在投保单《告知事项》第二部分健康告知事项第2款，“最近五年是否曾或正在接受检查、诊疗、手术、住院治疗、药物治疗”、第五款第五项，“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗”中均做了否认表示，据此，原告存在保险欺诈行为，被告做出不予理赔的决定合法合约。

【审  判】

　　一审法院经审理认为：系争保险合同依法成立。当原告依约索赔时，被告选择解除合同退还保险费，理由为原告在保险合同生效之日起180日内被确诊初次患尿毒症。虽被告不能提供在此期间原告被确诊相关疾病的病历记录，但是，原告至上海市第五人民医院就诊之日与保险合同所涉180日届满之日仅相隔5天，就慢性肾病的一般认知而言，原告之行为确能使人产生合理怀疑。任何慢性疾病的初发直至重症都有一个过程。原告所患慢性肾功能衰竭的病理发展一般为从肾脏病变到肾功能损害、肾功能不全（代偿期）再到肾功能衰竭（失代偿期），配合的治疗应该是从药物到血液透析再到肾移植，随着病情发展，治疗手段亦不相同，此渐进过程同时也是医患双方对疾病不同阶段确定治疗方法的选择过程。原告至瑞康医院的入院记录反映，原告右颈留置临时血液透析导管，从该院并无相应手术记录的情况可以确定，原告被行静脉置管术的时间在2009年6月12日之前。原告在同期已服用延缓血液透析时间及控制肾性高血压的药物，以及原告至瑞康医院即要求采取肾移植的救治手段表明，在2009年6月12日前，原告对自己患有慢性肾功能衰竭并至尿毒症期在主观上已有明确的认知。从慢性肾功能衰竭的病理发展来看，原告的这种认知不可能在短期内形成。因肾移植的救治手段具有风险性且费用昂贵，故在未被确诊的情况下，原告不可能明确要求采取该救治方法，因此也不可能在至瑞康医院门诊时就直接要求肾移植。据此，原告于2009年6月12日之前，也即被告主张的合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭一节事实具有高度盖然性，可予认定。故被告根据约定解除保险合同拒绝理赔的理由成立。综上，一审法院判决对原告曹某的诉讼请求不予支持。

　　原告不服一审判决提起上诉，二审期间经法院主持调解，被告出于人道主义立场，被告向原告补偿了2万余元。