人身保护令申请书（范本）

申请人：        ，性别：    ，出生日期：     年  月   日，职业：    住址：

                   ，联系方式：               。

被申请人：        ，性别：    ，出生日期：     年  月  日，职业：    住址：

                   ，联系方式：               。

申请事项：

1、                             ；

2、                             ；

3、                             。

事实与理由：

   申请人        与被申请人于      年   月  日，在      区民政局登记结婚。婚后育有      子，姓名：       。

婚后，因被申请人      的             恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于            年 月   日，申请人        向    派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定：                        。

   申请人于     年    月   日至     年  月   日，在      医院进行治疗，入院诊断：1、            ；2、            。

为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。

      此致

           区人民法院

                                                               申请人：        

                                                                                   年  月  日

附证据清单：

1、                          ；

2、                          ；

3、                           。