泰安市医疗纠纷案例：医疗差错鉴定结论的审查与采信
 

泰安市泰山区人民法院 杨东明
 

【裁判要旨】医疗差错鉴定结论作为鉴定结论的一种，仅仅是民事诉讼证据的种类之一，而非定案的必然证据。法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查医疗差错鉴定结论，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常经验等，综合全案所有证据，必要时通知医学专业人员到庭进行询问，对鉴定结论进行司法事实判断和价值判断，对具备合法性、关联性、客观性的鉴定结论予以采信。反之，不予采信，以克服医疗纠纷诉讼中的司法弱化和司法专断倾向。
案号：（2008）泰山民初字第2606号
 
【案情】
原告：于甲、于乙、于丙。
被告：泰安市某医院。
2007年5月14日，患者王某（系原告于甲之妻、原告于乙、于丙之母）曾在被告泰安市某医院风湿免疫科住院治疗，2007年7月2日出院诊断为原发性干燥综合症、间质性肺炎、肝损害。同年10月15日上午，王某因“间断咳嗽、喘憋半年，加重伴发热4天”再次就诊于被告泰安市某医院，并入住风湿免疫科。诊断“原发性干燥综合症，肺间质纤维化，肺内感染”，当日16时许突发喘憋加重、血氧饱和度低至36%，并发呼吸功能衰竭，抢救无效死亡。
原告认为被告未密切观察病情，延误诊治时机，诱发呼吸衰竭，未采取必要的监护、治疗抢救措施，致使患者王某呼吸衰竭死亡，被告应承担相应的责任。为此诉至法院，要求被告赔偿各项经济损失320056.38元。
案件审理过程中，法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对被告在诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果的因果关系及参与度进行鉴定。后该鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书分析说明认为：……（三）因果关系本例没有尸检，仅根据临床资料分析，被鉴定人王某符合因原发性干燥综合症累及肺，严重肺间质纤维化伴感染，致呼吸功能衰竭死亡，符合我国原发性干燥综合症累及肺，因肺间质纤维化并感染致呼吸功能衰竭而死亡的疾病自然转归。
被鉴定人王某肺间质纤维化病变程度较重（见后附肺部CT翻拍照片），此次因再发感染入院，很快出现喘憋等呼吸困难表现，低血氧饱和度（SPO236%）。因其病变病理基础是原发性干燥综合症、肺间质纤维化，其缺氧难以救治，病变不可逆转。即便治疗得当，也难以避免死亡的发生。医方虽然一直给予吸氧、抗感染等处理，符合治疗原则，但针对其较重的肺纤维化及合并感染的病情特点，治疗尚显不够积极，如：给氧的方式、方法。当其血氧饱和度低至36%时，临床才发现、抢救，发现及救治不及时。反映出医方对被鉴定人王某二次入院的病情认识不足、重视不够，处理欠积极。丧失了阻抑其病情转归进程的可能，及时采取积极治疗措施是否能延缓病情进展难以判定。但鉴于其自身疾病病变基础及疾病程度的严重性，其病程具有突发严重、进展迅速、不可逆转等特点，我们认为被鉴定人王某因自身疾病进展难以治疗而死亡，临床存在医疗缺陷与其死亡的发生不存在实质上的因果关系。
该鉴定书最终鉴定意见为：被鉴定人王某因自身疾病进展死亡，山东省泰安市某医院在对被鉴定人王某疾病的诊疗中存在病情告知不到位，检查、救治欠积极等缺陷，与被鉴定人王某的死亡不存在实质上的因果关系。
后法大法庭科学技术鉴定研究所在回函中，又明确指出：实质上的因果关系的表述与鉴定目的中的“与患者王某的死亡是否存在因果关系”中的因果关系意思相同。采取这样的表述，在于进一步说明，虽然医疗行为存在缺陷，但结合其疾病特点，不存在因果关系。

【裁判】
山东省泰安市泰山区人民法院审理认为，结合本案的具体情况进行分析，被告的诊疗行为存在以下过错：医方对患者王某二次入院的病情认识不足、重视不够，处理欠积极，延误了对王某疾病的判断和治疗，丧失了阻抑其病情转归进程的可能。法大法庭科学技术鉴定研究所法医学鉴定意见书的鉴定结论虽然认为被告的诊疗中存在的病情告知不到位，检查、救治欠积极等缺陷，与患者的死亡不存在实质上的因果关系。本院认为被告的上述过失，在客观上存在相对减少患者延长生命的可能性，符合民事侵权要件，应依法认定被告应承担相应的民事责任。
本案损害事实及损害后果均发生于2010年7月1日之前，因此本案适用当时的法律法规，不适用侵权责任法。
从责任范围来看，患者王某肺间质纤维化病变程度较重，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，其在医院所支出的医疗费用、护理费、伙食补助费、交通费系治疗原发病所产生的费用，原告主张上述该部分费用，本院不予支持。由于被告的医疗过失，存在相对减少患者延长生命的可能性，被告应承担死亡赔偿金、丧葬费20%的赔偿责任。王某的死亡给原告带来了精神上的痛苦，被告亦应赔偿相应程度的精神抚慰金。
据此，判决：被告泰安市某医院与本判决生效之日起五日内赔偿原告于甲、于乙、于丙死亡赔偿金91168元、丧葬费3909.3元、精神抚慰金10000元。
判决书送达后，双方当事人均未提起上诉，该判决已发生法律效力。

【评析】
本案主要涉及如何审查和判断司法鉴定意见书鉴定结论，如何确定医疗过失行为与损害后果之间的因果关系，如何确定医方的医疗侵权责任范围
鉴定结论属于民事诉讼中的证据，系专家证言，而非当然的定案依据，法官应当对其真实性、准确性进行审查。《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定，法院审理民事案件，“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”，“属实”包括形式内容都真实，第64条规定，“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”。“客观”地核实，就是要符合案件实际。如果法院不对鉴定结论进行全面、客观的审查与核实，直接按照鉴定结论来确定医疗机构是否应该承担责任或承担多大的责任，实际上就等同于把案件的实质性问题即对民事案件的事实部分的审理、认定、裁判工作完全交给医学专家和鉴定机构，这样将会导致司法裁判权的缺失，影响案件的公正审理，影响法院的司法权威。
法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查医疗差错鉴定结论，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常经验等，综合全案所有证据，必要时通知医学专业人员到庭进行询问，对鉴定结论进行司法事实判断和价值判断，对具备合法性、关联性、客观性的鉴定结论予以采信。反之，不予采信，以克服医疗纠纷诉讼中的司法弱化和司法专断倾向。
作为鉴定人的医学专家从医学的角度对医院的诊疗过程进行分析，往往要求医疗过失行为与患者损害后果之间存在必然的直接的因果关系，这就是哲学上的必然因果关系。但是要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握其必然因果关系，是不现实的，也不符合唯物辩证法。判断医疗过失行为与患者损害后果之间的因果关系，不应当刻意强调必然因果关系学说，而应当以相当因果关系理论作指导。相当因果关系，也称适当条件说，是判断因果关系的一种理论学说，为大多数国家的司法实践和学者所采用。该学说认为，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果的，就可以认定二者具有因果关系。必然因果关系强调结果发生的“必然性”，而相当因果关系强调结果发生的“可能性”。本案中，被告泰安市某医院对患者王某二次入院的病情认识不足、重视不够，处理欠积极，延误了对王某疾病的判断和治疗，丧失了阻抑其病情转归进程的可能。法大法庭科学技术鉴定研究所法医学鉴定意见书的鉴定结论认为被告的诊疗中存在病情告知不到位，检查、救治欠积极等缺陷，与患者的死亡不存在实质上的因果关系。鉴定人视野中的因果关系是一种绝对的因果关系，但是，被告的上述过失，在客观上存在相对减少患者延长生命的可能性，也就是说，被告的过失与患者死亡之结果存在相当因果关系，同时又具备侵权责任的其他构成要件，应依法认定被告承担相应的损害赔偿责任。
从责任范围来看，因医疗行为本身就具有侵害性，必须考虑患者本身的病理性改变的必然趋势，同时考虑医疗过失行为与损害后果之间的关系，还要考虑患者原有疾病状况的自然转归与医疗过失行为对损害后果作用的比较。综合以上因素来确定医方的责任程度。本案中，患者王某肺间质纤维化病变程度较重，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，而被告的医疗过失，存在相对减少患者延长生命的可能性，被告应承担死亡赔偿金、丧葬费20%的赔偿责任，同时王某的死亡给原告带来了精神上的痛苦，被告亦应赔偿相应程度的精神抚慰金。
综上所述，在审理医疗纠纷案件过程中，对司法鉴定书的结论进行审查时，鉴定结论一般采用必然因果关系的证明标准来确认医疗过失行为与损害后果之间的因果关系，一旦认定有因果关系，其证明标准高于法律上通常采用的相当因果关系的标准，如无相反证据推翻，则应予采信。当鉴定结论认为无因果关系时，应在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常经验等，根据双方提交的证据和已查明的事实，综合加以判断。