自诉人：________________

　　被告人：________________

　　案由：______________________________________________________

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　　诉讼请求：

　　1． 追究刑事责任

　　2． 要求民事赔偿

　　事实与理由：__________________________________________________

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　　证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________

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　　此致

　　_______________人民法院

　　自诉人：

　　代书人：

　　 年 月 日