工伤保险待遇申请书
申请人:XXX,男,1984年X月X日出生,住XXXXX。联系电话:XXXXXXXXX。
被申请人:XXXX有限公司。住所地:XXXXXXX。联系电话:XXXXXXXX。
法定代表人:XXXX。
申请请求:请求被申请人支付申请人医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工伤就业补助金、停工留薪期间工资、护理费住院伙食被助费、交通费等工伤待遇共计293331.36元(详见赔偿清单)。
事实和理由
申请人与被申请人之间存在劳动关系。2020年X月X日,原告在被告客户的工地卸货过程中,不慎被吊机撞到在车厢上,造成受伤。伤后随即至XXX医院进行治疗,该院诊断其右尺骨鹰嘴骨折,右肩外伤。经XXX劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人之伤为九级工伤。申请人受伤前月平均工资为13 000元。2022年X月X日,原告向被告提出离职申请。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受我国工伤保险的相关待遇,为了维护原告的合法权益,特提起诉讼,望贵委依法支持申请人申请请求。
此致
XXX
申请人:
年 月 日