【案情简介】

申请人张某是某某市某法律服务所的员工，2015年4月24日，某某市某法律服务所为张某等十三名员工在被申请人某保险公司处购买了《团体意外伤害保险》，其中意外伤残最高保险金额为每人10万元；意外医疗最高保险金额为每人1万元，免赔额100元，给付比例90%，意外住院津贴为每人最高给付30元/天。2015年4月24日被申请人收到保险费2080元，某某市某法律服务所在投保单中“投保人声明”处加盖公章并由联系人肖某签字，保险期间为一年（从2015年4月27日起至2016年4月26日止）。并约定争议处理方式为某某市仲裁委员会仲裁。

2015年4月30日被申请人向投保人某某市某法律服务所签发了保险单，合同生效日2015年4月27日。同日被申请人将内页共36页的保险合同送交投保人某某市某法律服务所。保险合同第6页《某保险公司团体意外伤害保险条款》第2.3.2条意外伤残给付特别条款，约定发生《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列伤残项目之一按所列比例计算意外伤残保险金；第15页《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条、第22页《某保险公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第2.2.1条中“医院”两字没有加粗，第20页《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第8.19条、第25页《某保险公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第8.4条中均对“医院”进行了释义。

《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条载明：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外事故发生之日起180日内经医院进行必要的门急诊、住院治疗，则保险人对被保险人已支付的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分，按照约定给付比例，给付意外医疗保险金；若被保险人的医疗费用已从其他任何途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、商业保险机构等）取得补偿，保险人给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。

申请人张某保险期内于2016年2月27日在家意外摔倒摔伤左上肢，伤后到市某某医院住院3天（2016年2月28日到2016年3月2日）花费医疗费2640.1元，其中个人自付948元，统筹支付1692.1元；后转入市某某医院继续治疗，住院22天（2016年3月2日到2016年3月23日）花费医疗费17859.57元，其中个人自付3384.13元，统筹支付14475.44元。共花费医疗费20499.67元。申请人个人实际支出医疗费4332.13元。因2016年3月2日在两家医院住院，实际住院天数为24天（3+22-1）。

申请人2017年1月11日委托某某司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，2017年1月20日市某某司法鉴定中心作出XX司鉴[2017]临鉴字第35号司法鉴定意见书，载明鉴定标准《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，鉴定意见为被鉴定人张某左肱骨髁粉碎性骨折评定为十级伤残，后续治疗费约人民币15000元。

中国保监会在2013年6月4日《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号）中规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。”《人身保险伤残评定标准》中规定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。第十级对应保险金给付比例为10%。

因申请人咨询被申请人后被告知七级以下并不属于赔偿范围，故提出仲裁，请求被申请人赔偿申请人保险金21920元，本案的仲裁费用由被申请人支付。

【争议焦点】

1、申请人的工作单位某某市某法律服务所与被申请人之间的保险合同合法有效。但保险合同《某某人寿团体意外伤害保险条款》第2.3.2条意外伤残给付特别条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效。对被保险人因意外伤害须住院治疗的医院限定为经过中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院条款无效。保险事故发生后被申请人应向申请人支付相应的保险金。

2、保险合同中对被保险人因意外伤害须住院治疗的医院限定为经过中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的条款为免除保险人责任的条款。《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条、《某保险公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第2.2.1条中对“医院”并无限制，也没有将“医院”两字加粗提示。虽然《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第8.19条、《某保险公司附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第8.4条中均对“医院”进行了释义，明确为经过中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但对该类医院没有进行举例或列举，常人一般不能理解。因此不能以此认定被申请人履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。投保人在投保单“投保人声明”处上加盖公章并签字的时间为2015年4月24日，而保险合同（内含保险条款）送达时间为2015年4月30日，投保人在收到保险合同前对有关保险条款方面的声明没有事实依据，投保人声明不能证实被申请人对保险合同中有关二级或二级以上的公立医院的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故保险条款中有关限定医院的条款无效。适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条的条件不具备。况且，被申请人提供的证据也无法证实某某医院的性质，被申请人以申请人就医医院不符合约定，拒付保险金的理由不成立。

3、根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，本案保险条款2.3.2中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免除保险人责任的条款，被申请人不能证明向投保人履行了对保险条款2.3.2中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的明确说明义务，且保险条款2.3.2中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在2014年1月1日后继续在保险合同中使用违反中国保监会《关于人身保险伤残程序与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号）第六条及中国保险行业协会2013年6月8日《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发［2013］88号）第四条的规定。该两通知规定，自2013年6月4日起上述《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止，自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按要求使用《人身保险伤残评定标准》。因此，保险条款2.3.2中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效。

4、根据《人身保险伤残评定标准》及申请人构成了十级伤残的事实，计算给付伤残保险金数额为（100000X10%）10000元。因后期治疗费15000元，不是《某保险公司附加账户式意外伤害医疗保险条款》2.3条中约定的意外事故发生之日起180日内，被保险人已支付的必要且合理的实际医药和治疗费用，不属保险责任范围，故在计算给付意外医疗保险金时不予考虑。申请人实际支出医疗费4332.13元超过免赔额100元的部分为4232.13元，按约定的90%比例应付医疗保险金3808.92元。故按照《某保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条及保障计划被申请人应给付申请人医疗保险金3808.92元。申请人实际住院24天，按意外住院津贴30元/天计算（24X30=720元），被申请人应给付意外住院津贴720元。本案鉴定费1200元，系申请人为查明其在本次意外事故中损失程度所支付的必要的、合理的费用。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，该笔费用应由被申请人承担。被申请人应支付申请人意外伤残保险金10000元，意外医疗保险金3808.92元，意外住院津贴保险金720元，鉴定费1200元，共计15728.92元。

5、申请人的请求仲裁庭仅支持了大部分。根据本会《仲裁规则》第六十二条和八十九条的规定，本案仲裁费用由申请人承担28.2%，共计546.18元，由被申请人某保险公司承担71.8%，共计1390.62元。

【裁决结果】

1、被申请人某保险公司应在收到本裁决书之日起十日内向申请人张某赔偿意外伤残保险金10000元、赔偿意外医疗保险金3808.92元、赔偿意外住院津贴保险金720元，支付鉴定费1200元，共计15728.92元；

2、本案仲裁费用由被申请人某保险公司承担。

【相关法律法规解读】

1、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该条款对保险人在订立保险合同时要求向投保人告知免除保险人责任条款中尽到足够的提醒义务，在保险凭证上亦应采取加粗或加大的形式提醒投保人注意。保险人未尽到该义务的，则免除保险人责任条款无效。

2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。最高人民法院的该解释则直接明确了免除或减轻保险人责任的条款的定义。

【结语和建议】

1、普通民众在投保各类商业保险时，应注意对具体的保险产品、保险合同条款进行认真研读，要签署书面的保险合同、保险单据。出现保险事故时，要及时向保险公司报案。事故处理完结后，应当及时准备资料向保险公司索赔。

2、保险公司在对普通民众销售保险产品时，要对保险产品、限制索赔或免赔的具体内容进行详细告知，应当在书面合同中予以重点提示，履行法定的重点提醒、解释、告知义务。

3、出现保险合同索赔纠纷，双方要积极磋商、协调赔偿事宜。协商不成，可以及时按照合同约定通过仲裁或诉讼等法律途径解决索赔纠纷。

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