【案情简介】

患者吕某某（亡），女，82岁，主因“上腹不适伴反酸、嗳气2年余，加重3天”于2018年9月某日入住天津市某三级甲等医院。患者入院后完善相关检查，腹部CT提示：考虑食管裂孔疝；上消化道造影提示：食管裂孔疝—可复性，胃炎；心电图提示：非特异性T波异常；超声心动提示；主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻度）、三尖瓣返流（轻度）；化验：D二聚体700ug/L。

患者于2018年9月某日下午，进行腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术，术毕入复苏室后心电监护即显示心室颤动，血压降至65/32mmHg，大动脉未及搏动，医方立即组织抢救。患者当日晚恢复自主心律，心电图提示考虑急性下壁、前侧壁心肌梗塞。诊断：急性冠脉综合征、心源性休克、恶性心律失常、室颤，病情极其危重。心内科主任会诊后，考虑大面积心肌梗塞，医方向家属交代病情，征求家属意见是否行急诊冠脉造影+PCI术，家属拒绝。第二日日凌晨，复查心电图：Ⅲ度房室传导阻滞。最终抢救无效宣布临床死亡。

吕某某家属认为，医方术前准备不充分，手术操作有问题造成患者最终死亡。医方认为，手术指征明确，术前无手术禁忌，手术过程顺利，在患者发生急性心肌梗塞后诊断、抢救及时，因家属拒绝行急诊冠脉造影及PCI术，最终致患者死亡。医患双方共同到天津市医调委申请调解。

【调解过程】

首次调解时，吕某某家属在陈述过程中提出了多项质疑，包括病历材料、手术、抢救以及尸检等相关问题，认为医方有伪造、篡改病历和销毁相关证据的嫌疑，表达了对医方的极度不满。吕某某家属还解释了拒绝进行冠脉造影的原因，即当时吕某某在复苏室已经几乎没有生命体征，进行冠脉造影需要去急诊做，而吕某某在拔掉呼吸机和心电监护的情况下很有可能立刻死亡，所以家属拒绝行冠脉造影。并非像医方在病历中记录的，由于家属不愿行冠脉造影造成患者死亡。医方虽针对吕某某家属的质疑逐条进行了回复，但其回复无法让吕某某家属支持和理解。

调解员听取双方陈述后，向双方强调，首先，医调委作为群众性调解组织无权对病历材料的真实性和客观性做出判断或评价；其次，一份有争议的病历材料不能作为医调委分析责任的依据；第三，如果双方对病历真实性的问题不能形成共识，后面的程序就无法进行。请医患双方回去后认真考虑。

首次调解结束后，调解员单独与吕某某家属进行了谈话，对纠纷中的细节进行详细询问，阐述了病历材料作为证据的重要性和履行鉴定程序的利弊，请家属慎重考虑。吕某某家属与调解员沟通之后，表示不再就病历与医方纠缠，愿意相信调解员、相信医调委，先在医调委进行调解。

调解员认真查阅了全部病历资料，从手术指征的问题上切入,理出了责任分析的初步意见。1.患者为82岁女性，高龄本身就是手术的高危风险，术中麻醉的应激刺激容易造成突发心脏情况；2.患者所患为可复性食道裂孔疝，在平卧位症状突出，是良性疾病，并不存在绝对的手术适应症，如果有替代方式就应该避免进行手术治疗；3.患者术前的心电图异常，但是医方并没有请心内科会诊，也没有给予相关进一步检查和处理。从以上3点来看，医方的术式选择是有一些问题的，应当承担主要责任。

由于此纠纷涉及的专业性较强，调解员在得出了初步的分析意见后，申请启动审核评议程序。审核评议小组经审核评议认为调解员提出手术不存在绝对适应症和医方术前评估准备不足的分析是合理的，最后审核评议小组一致通过了调解员提出的医方承担主要责任的建议。

调解员将责任分析意见与医患双方沟通后，双方对于责任分析意见和责任程度建议均表示认可，但是在具体责任比例上发生了分歧。医方表示只认可主要责任比例下限，即60%的责任比例；吕某某家属则要求医方承担主要责任比例上限，即80%的责任比例。

由于医患双方在责任比例问题上争执不下，纠纷调解一度进入中止状态。调解员又继续做双方的工作，如果在赔偿数额上没有太大分歧，就不要在责任比例上纠缠不休。在调解员的不懈努力下，医患双方均表示同意调解员的建议，愿意互谅互让，各退一步，并对调解员所做的工作和努力表示非常感谢。

【调解结果】

在医调委主持下，双方当事人自愿达成如下协议：

1.医方承担70%医疗损害侵权责任；

2.医方一次性赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计256747元整。

签订调解协议书后，医患双方共同申请并通过了司法确认。经回访医患双方，对调解结果及调解员的工作表示满意。

【案例点评】

医患双方在调解开始时在病历真实性等问题上纠缠不休，患方在首次调解时提出了多项质疑，但都是不经鉴定难以确定的问题。在医患双方纠缠病历真伪的时候，调解员的思路并没有被扰乱，明确向医患双方指出在病历问题上不取得共识就无法调解，使患方在权衡利弊之后放弃了指责病历不真实的主张。

患方家属其实主要是对手术提出质疑，把病历问题牵涉进来目的是要加大医方责任。调解员就从最主要的手术适应症问题上切入，一步一步分析出医方的责任和过错。医方的病历虽有瑕疵，但与损害结果之间没有因果关系。

在此纠纷的调解中，当患方家属质疑病历真实性的时候，调解员并没有把医患双方直接推向鉴定部门，而是讲明其中利害，让医患双方自行选择。最终医患双方选择相信调解员，调解员也不负双方的信任，成功将此纠纷调解成功。

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