民事（行政）监督申请书

监督申请人（一审xx、二审xx、再审xx）：

住所地：

法定代表人：       职务：

联系电话：

被申请人（一审xx、二审xx、再审xx）：

住所地：

法定代表人：       职务：

联系电话：

申请请求：

申请人不服 **人民法院于**年**月**日作出的** 字第**号民事/行政判决（或裁定），特申请**人民检察院进行法律监督。

事实与理由：

（申请对生效判决、裁定、调解书监督的，需指出法院生效判决、裁定、调解书中存在在认定事实和适用法律方面有哪些错误，并写明相关证据。）

基于上述理由，请求**人民检察院依法对**人民法院**号民事判决（裁定、调解书）进行监督，提请抗诉。

此致

***人民检察院

申请人：（本人签字）

（申请人为单位，盖单位公章）

年   月   日