吴乃云律师

泰人社发〔2014〕148号

关于印发《泰安市居民基本医疗保险

暂行办法实施细则》的通知

各县市区人力资源和社会保障局，各有关部门单位，各定点医疗机构：

《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》已经研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

    

2014年12月18日           

泰安市居民基本医疗保险暂行办法

实 施 细 则

第一章  总  则

第一条　为贯彻落实《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》（泰政发〔2014〕23号）,结合本地实际，制定本实施细则。

第二条  泰安市行政区域内的居民参加基本医疗保险适用本实施细则。

第三条  人力资源社会保障部门主管居民基本医疗保险工作。医疗保险经办机构负责居民基本医疗保险的经办工作。原由市医疗保险经办机构负责的山东农业大学、山东科技大学、泰山医学院、泰山学院、泰山职业技术学院、山东交通职业学院泰山校区、泰山护理职业学院、山东电力高等专科学校、泰安体育运动学校、泰安市高级技工学校、山东省商务技工学校、山东医药技师学院等12所驻泰市属以上大中专院校及泰安第一中学、泰安第二中学、泰山中学、长城中学、泰安市实验学校、泰山学院附属中学、泰安师范附属学校、泰安盲人学校、山东农业大学附属学校、泰安市泰山雷锋学校等10所市属以上中小学学生基本医疗保险基金收支管理等工作由市医疗保险经办机构会同泰山区医疗保险经办机构负责，市医疗保险经办机构配合做好工作。原由市医疗保险经办机构负责的山东服装职业学院、山东财政学院东方学院学生基本医疗保险基金收支管理等工作由泰安高新区医疗保险经办机构负责。

第二章  参保缴费

第四条  我市符合参保条件的居民，在户籍所在地参保。

非本市户籍人员原则上不能参加我市居民基本医疗保险。原来已经参加的，应完善相关手续，避免重复参保。

第五条  妥善解决历史重复参保问题，杜绝出现新的重复参保。原城镇居民医疗保险与原新农合重复参保的，可保留城镇居民医疗保险参保相关信息；职工医疗保险与居民医疗保险重复参保的，按2015年个人选择职工医疗保险或居民医疗保险的参保种类，保留相应的医疗保险参保信息。

第六条  自2015年起，居民应按时连续参保缴费。符合参保条件未及时参保的居民，今后年度参保缴费，须按二档全额补缴（含财政补助部分）自2015年以来符合参保条件未及时参保的基本医疗保险费。

大学毕业生、退役士兵参加我市居民基本医疗保险的，须提供毕业证书或《义务兵退出现役证》，经县市区医疗保险经办机构审核合格的，不需补缴在校及服兵役期间的医疗保险费。

第七条  各征缴单位要认真审核参保人员的户口簿、身份证等证件，严格掌握参保条件和标准。

第八条  未成年人是指截至缴费当年12月31日不满18周岁的人员。

第九条  农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、抚恤定补优抚对象、重度残疾人及经当地政府批准的其他困难人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，按户籍所在地县市区相关规定给予资助。

第十条  参保居民因升学、转学、就业、死亡或户籍、住址迁移等原因，造成参保登记事项发生变更或终止的，应自变更或终止之日起30日内，到所属医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续。

第十一条  已参加养老保险的灵活就业人员，且满足以下三个条件之一的，本人可提出书面申请，报县市区医疗保险经办机构批准后，到社会保险经办机构办理职工医疗保险险种减除业务，按二档缴费标准参加居民基本医疗保险：

（一）享受最低生活保障的人员；

（二）持有《中华人民共和国残疾证》（1级或2级）的人员；

（三）持有《泰安市特困职工证》的人员。

第三章  医疗待遇

第十二条  跨年度住院医疗费用

参保人员跨年度住院的，当年12月31日办理网上出院，次年1月1日重新办理入院，从次年1月1日起，享受本年度个人选择缴费档次所对应的医疗待遇，只承担一个住院起付标准。

第十三条  门诊慢性病医疗待遇

甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分（尿毒症肾透析门诊慢性病无起付标准），根据缴费档次，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，按照一档标准缴费的，补助限额为30000元，按照二档标准缴费的，补助限额为40000元。

乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，根据缴费档次，按三级医院住院报销比例支付，统筹基金补助限额为每人每年3000元（高血压病Ⅲ期2000元），患两种以上门诊慢性病的最高补助限额4000元。

医疗年度内新纳入补助范围参保居民的限额计算标准为：全年补助限额标准÷12个月×实际享受月数。

第十四条  参保居民在参保地个人门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊费用可按规定予以报销，在非门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

第十五条  参保居民因剖宫产合并产后大出血、产褥感染、弥漫性血管内凝血、子宫肌瘤、卵巢肿瘤切除术、附件切除术等符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按照居民基本医疗保险住院有关规定报销，不再重复享受剖宫产定额补助待遇。

第十六条  居民大病医疗保险按相关规定给予补偿。具体标准按山东省和泰安市有关居民大病保险文件政策执行。

第十七条  新入学大学生自参保当年9月1日起享受医疗保险待遇。

第十八条  新生儿医疗待遇

新生儿母亲在本市参加基本医疗保险并且当年正常缴费的，新生儿当年不需缴费，按照一档缴费标准享受居民医疗保险待遇。新生儿也可根据医疗保障需求，选择按一档标准缴费，从缴费之日起享受二档标准居民医疗保险待遇。

新生儿落户后，需携带出生医学证明和户口簿原件及复印件到医疗保险经办机构变更参保登记信息。

第十九条  一般诊疗费有关规定

将基层医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。

由政府举办的已实施基本药物制度、开展基本医疗保险门诊统筹的乡镇卫生院、社区（村）卫生服务机构等基层医疗卫生机构，执行一般诊疗费政策。

根据患者就诊项目的不同，将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型和非注射型，中医和西医执行同一标准。具体标准按省、市有关规定执行。

定点医疗机构按规定收取一般诊疗费，统筹基金按80%的比例报销，由门诊统筹基金支付。

一般诊疗费为一个治疗疗程（急性病3天，慢性病7天）的服务费用，疗程内复诊的，不得再收取一般诊疗费。

 

第四章  医疗服务管理

第二十条  定点医疗机构管理

加强和规范全市定点医疗机构管理。泰安市人力资源社会保障行政部门负责统筹地区定点医疗机构的规划、资格审核评定、名单对外公布和监督管理工作。县市区人力资源社会保障行政部门协助做好本行政区域内定点医疗机构的规划、资格审核上报和日常监督管理工作。

实行定点医疗机构协议管理。各级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。对定点医疗机构不签订医疗服务协议所发生的医疗保险费用，各级医疗保险经办机构不予结算。

第二十一条  住院管理

居民基本医疗保险实行定点就医制度。参保居民住院，须持本人社会保障卡（尚未领取社保卡的，持本人身份证）到市人力资源社会保障局公布的定点医疗机构治疗。定点医疗机构要认真核对人、证是否相符，审核病种是否属于医疗保险支付范围，及时将患者的住院信息网上备案。

参保患者住院期间检查、治疗记录应详细规范。参保患者出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服剂型药品，按照急性病不超过5天量、慢性病不超过10天量、中草药不超过6剂的数量开药。出院结算时只需缴纳个人负担的费用，医院出具住院费用结算单。参保患者住院期间，发生的各种门诊费用，统筹基金不予支付。

住院医疗费用实行总额控制制度，各级医疗保险经办机构按照“总额预算、按月预付、年终清算、结余奖励、超支分担”的方式，与定点医疗机构进行结算。各定点医疗机构应严格执行总额控制指标，不得无故推诿拒收病人，严格控制不合理医疗费用增长。住院医疗费用总额控制办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十二条  各级医疗保险经办机构应建立医疗保险结算平台，按照“划片管理、对口结算、内部流转、定期对账”的原则，为定点医疗机构提供方便快捷的医疗保险基金结算管理服务。医疗保险结算平台具体工作规程由市医疗保险经办机构另行制定。

第二十三条  转诊转院管理

参保患者应根据病情合理选择就医定点医疗机构。因病情确需转院的，首诊定点医疗机构应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则，及时办理转诊转院及登记手续。

泰安市内转诊转院的，经参保地医疗保险经办机构同意，可在就医医院直接办理相关手续。转往泰安市外医疗保险定点医疗机构就医的，需办理转诊转院备案手续，报参保地医疗保险经办机构备案。

对大学生实习、寒暑假期、因病休学等符合规定的不在校期间住院所发生的医疗费用，享受市内三级医院住院医疗待遇。

转诊转院或急诊住院，在市外非联网医院发生的费用，患者出院后及时携带住院病历复印件（医院主管科室盖章）、有效报销凭证、费用明细清单、转诊转院备案表等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算。

第二十四条  门诊慢性病管理

门诊慢性病实行定点医疗证管理。参保居民患30种门诊慢性病需门诊治疗的，甲类病种可随时申请办理《泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证》（以下简称《门诊慢性病医疗证》），乙类病种每个季度第一个月的前10个工作日申请办理《门诊慢性病医疗证》。具体办理程序为：

（一）本地新申请人员。经本人选择的门诊慢性病定点医院医保科（办）初审同意后，携带以下材料上报到参保地医疗保险经办机构：《泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表》（见附件一）、近一年来的住院病历复印件及相关检查化验报告单等。经门诊慢性病评审委员会审核，合格的发放《门诊慢性病医疗证》，从发证之日起享受门诊慢性病医疗补助待遇。

（二）本地原新农合人员。原新农合审批通过的门诊慢性病及重大特殊疾病人员，可携带《特殊病种门诊就医卡》及相关材料到县市区医疗保险经办机构重新确认，换发《门诊慢性病医疗证》。

（三）异地居住人员。泰安市异地居住的参保居民须填报《泰安市异地居住居民选择基本医疗保险定点医疗机构登记表》（见附件二）申请办理异地居住手续，符合门诊慢性病补助条件的，可按本地新申请人员的申报办法申请，经门诊慢性病评审委员会审核，合格的发放《门诊慢性病医疗证》，在本人选择的异地定点医院中选择一家作为本人门诊慢性病定点医院，并报参保地医疗保险经办机构备案。发生的门诊慢性病费用，于每年的6月份、12月份的前10个工作日携带收费凭据、费用明细清单、《门诊慢性病医疗证》等材料到参保地医疗保险经办机构结算。

第二十五条  门诊统筹管理

（一）签约时间。门诊统筹实行定点签约管理，签约后一个医疗年度内不得变更，到期如需变更，参保居民可于次年1月到新选定的定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续，原定点约定自动延续生效。

（二）农村居民签约及结算管理。农村居民除特殊情况外，原则上选择户籍地乡镇卫生院为门诊统筹定点，以乡镇为单位进行集中签约，在本乡镇区域内门诊统筹定点实行自由就医，既可选择到乡镇卫生院就医，也可选择到村卫生室就医。

各级医疗保险经办机构与各乡镇卫生院签订医疗服务协议，按照该乡镇卫生院签约人数以及每人每年60元的标准确定总量控制指标和月度控制指标，按月结算签约参保居民发生的门诊费用，其中低于月度控制指标的据实结算；高于月度控制指标的，按月度控制指标支付；超过部分暂不结算。

年终清算时，乡镇卫生院全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度总量控制指标的，结余部分结转下年度使用；合理超支在10％以内（含）的部分，根据医疗保险经办机构考核情况，统筹基金按60％的比例负担；合理超支在10%-20%（含）的部分，根据基金承受能力，统筹基金按40％的比例负担；超支20％以上的部分，由乡镇卫生院负担。

各乡镇卫生院根据服务人数、就诊人次、医疗服务质量、群众满意度等指标考核情况，与所属村卫生室进行结算。具体考核办法由县市区医疗保险经办机构根据实际情况制定，并报市医疗保险经办机构备案。

（三）城镇居民签约及结算管理。城镇居民可在参保地门诊统筹定点医疗机构中就近选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构, 各级医疗保险经办机构根据门诊统筹定点医疗机构签约人数以及每人每年60元的标准确定总量控制指标和月度控制指标，按月对参保居民发生的门诊费用进行结算，其中低于月度控制指标的据实结算；高于月度控制指标的，按月度控制指标支付；超过部分暂不结算。

年终清算时，门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度总量控制指标的，结余部分门诊统筹定点医疗机构结转下年度使用；合理超支在10％以内（含）的部分，根据考核情况，统筹基金按60％的比例负担；合理超支在10%-20%（含）的部分，根据基金承受能力，统筹基金按40％的比例负担；超支20％以上的部分，由门诊统筹定点医疗机构负担。

（四）患者就医管理。积极推行社会保障卡，取消原新农合《新型农村合作医疗证》。参保居民持本人社会保障卡（暂无社保卡的，可持本人身份证）到签约的门诊统筹定点医疗机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，结算时只需结清应由个人负担的费用，并在门诊统筹结算单上签字确认。

（五）其他门诊统筹管理。门诊统筹定点管理、就医管理、监督检查及门诊统筹药品目录等其他事项，按《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则》（泰人社发〔2013〕32号）执行。

第二十六条  未成年人、在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，发生的门诊、急诊费用，治疗结束后，由社区（村）或学校出具伤害经过详细说明，经各级医疗保险经办机构调查取证后，15日内由本人或学校按以下规定到县市区医疗保险经办机构结算报销：

（一）需报销门诊、急诊医疗费用的，提供门诊病历、费用清单及相关检查报告单、有效报销凭证等有关材料。

（二）需领取一次性补助金的，提供《中华人民共和国残疾人证》（综合1级）原件及复印件。

（三）需领取死亡一次性补助金的，提供死亡证明、火化证明及由公安部门出具的销户证明原件及复印件。

第二十七条  参保居民在泰安市内发生符合规定的生育医疗费用实行联网即时结算。在市外发生的生育医疗费用，暂由个人垫付，出院后，携带准生证原件及复印件、产程记录或剖宫产手术记录复印件（需加盖医院印章）、费用清单、报销凭证、社会保障卡（或本人身份证）到县市区医疗保险经办机构审核结算。

第二十八条  有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因工（公）负伤或工（公）伤旧病复发，职业病的医疗和康复发生的医疗费用；

（三）因美容、矫形、斜视、近视等治疗发生的医疗费用；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

（六）在境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

（九）各种不孕不育和性功能障碍以及性病检查治疗发生的医疗费用；

（十）意外伤害发生的医疗费用（未成年人、在校学生门诊、急诊费用除外）；

（十一）因自然灾害、重大疫情爆发等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用；

（十二）其他不符合居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。

第二十九条  医疗服务监督管理

各级人力资源社会保障部门及医疗保险经办机构对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗收费等情况进行监督考核。各定点医疗机构须建立健全内部管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，规范约束医护人员的医疗行为。参照城镇职工基本医疗保险定点医院“两定一考核”管理办法的要求，由医院与定岗科室、定岗科室与医保医师分别签订责任书。

第三十条  各级医疗保险经办机构要明确专人负责医疗保险综合统计和数据分析工作。每月5日前，对上月工作情况进行统计汇总，分别报送上级医疗保险经办机构和本级医疗保险行政科室。进一步建立健全统计分析制度，加强医疗保险综合覆盖率测算和基金运行分析，确保数据的真实性和准确性。

第五章  附  则

第三十一条  本细则由市人力资源社会保障部门负责解释，如有未尽事宜，由市人力资源社会保障部门另行规定。

第三十二条  本细则自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本细则不一致的，按照本细则执行。