协议人(男方)：姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

　　协议人(女方)：姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

　　协议人、双方于___年___月___日在________婚姻登记处办理结婚登记手续。___年___月___日生育子女。

　　现双方就分居一事达成如下协议：

　　1、________与________自愿分居。

　　2、夫妻共同财产有：根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。

　　3、夫妻共同债权、共同债务有：________________(详细列明)。

　　除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。

　　4、夫妻在分居期间的所得为各自所有。

　　5、分居期间，婚生子女的监护权，暂归________。

　　另一方给付抚养费________元/月。给付方式：________。

　　未直接抚养子女一方每月享有________次探望权。

　　在每个月________，时间为________，探望地点为________。

　　遇有特殊情况，探望次数、时间、地点等可由双方根据子女情况另行约定。

　　本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。

　　协议人：________协议人：________

　　____年____月____日____年____月___日

　　二、怎么样才能算分居

　　1、分居要具备——感情不和、分开居住、不履行夫妻间义务

　　目前法院认定的分居，就是指因夫妻感情不和，双方分开居住，且互不履行夫妻之间的义务(包括性生活等)。虽然不在一起住了，但不是因为感情不和原因，而是因为其他原因。工作地点原因，或其他客观原因的，不是法律意义上的分居。比如，一个工作在北京，一个工作在上海，现一方提出离婚，提出已分居了两年，因为有工作地点的因素，法院很难认定构成婚姻法上的分居。

　　2、夫妻常年异地居住算不算法律意义上的分居

　　许多人不理解如果夫妻常年异地居住，算不算法律意义上的分居。当然不一定算法律上的同居。法律上的分居是以夫妻双方因为感情不和而不存在性生活的共同居住，互相不履行夫妻义务为标志。

　　3、同居不履行义务算不算法律意义上的分居

　　如果同住一套房，不在同一张床睡，但感情不和，不履行夫妻间相互的义务，算不算法律意义上的分居?这种情况下法官在开庭时开庭时难以认定同居，例如一旦一方否认分床睡，另一方不好举证证明分床事实或没有性生活事实，因此不认定为分居。

　　三、能证明分居的证明材料

　　1、一方在外居住的房屋租赁合同;

　　2、双方签订的夫妻分居书面协议，一定是要书面的，口头协议必须对方承认;

　　3、一方向另一方发出的书面分居文书，最好是用快件性质邮寄，在备注栏里注明“分居”，并且保留邮寄凭证，从邮寄之日起到提起离婚期间属于夫妻分居时间;

　　4、双方来往的书信、电子邮件等能证明双方感情不和分居的事实;

　　5、人证也可以，比如双方都认识的朋友或者亲戚，不过因为证人往往和为其作证的一方有利害关系及分居是夫妻“私事”，所以单独的证人证言难为法院采信，要辅佐以其他的证据