肖升东律师

申请人：xxx，男，汉族，19xx年x月xx日生，住xx省xx县xx路xx号x号楼xx室，身份证：370xxxxxxxxx0718，系山东xxxx公司职工，电话：137xxxxxxxx.

被申请人：山东xxxxxx公司  ，住所地：xx市xxx区xx街道xx路87号，法定代表人：xxx职务：总经理，组织机构代码证：xxxxxx16-X。

仲裁请求事项

1、          请求裁决解除申请人与被申请人劳动关系。

2、          请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计xxxxxx元。具体如下：1、补发停工留薪工资xxxxx元；2、支付住院费XXXXX元；3、支付住院伙食补助30元/天×27天=810元；4、支付陪护费4038元/月×0.9月=3634元；5、一次性医疗补助金1600元/月×11个月=17600元；6、一次性就业补助金4038元/月×15个月=60570元；7、一次性伤残补助金4038元/月×9个月=36342元；8、劳动能力鉴定费、交通费1000元。

3、          所有仲裁费用均由被申请人承担。
                  事实与理由

申请人系被申请人处职工，双方于20xx年x月x日签订了劳动合同。
    20xx年x月xx日x时，申请人在到被申请人处上班的路上发生交通事故，后，申请人被送到xx人民医院就医治疗。经xx市公安局交通警察支队xx大队出具的第xx号事故认定书认定：“xx负事故全部责任，xxx不承担事故责任。”

20xx年x月xx日，申请人向xx市xx区人力资源和社会保障局（以下简称xx人社局）申请工伤认定，20xx年x月xx日，根据xx人社局出具的xx人社伤认决字（20xx）第xx号工伤决定书，认定：xxx事故伤害，属于工伤范围，现予以认定工伤。

20xx年x月x日，xx人社局受理了申请人的劳动能力鉴定申请。20xx年x月xx日，经xx市劳动能力鉴定委员会出具的xxx号劳动能力鉴定结论通知书认定：xxx，目前的伤残情况  符合伤残八级。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx市xx区劳动仲裁委员会

                                    申请人：

                                     xxxx 年x月xx号