郭进律师团队律师

基本案情

2020年10 月 25 日患者因发热等症状进入某省人民医院住院治疗。经诊断为：1.肝内外胆管多发结石伴左肝萎缩2.胆总管囊肿3.胆总管十二指肠内瘘形成等病症。

2020 年 11 月 3 日，医方对患者进行手术开腹切除左半肝及胆总管囊肿、清除胆管内结石、胆总管十二指肠内瘘修补等手术。

11 月 9 日 11：52分，患者突发心跳呼吸骤停，医方立即心肺复苏抢救成功。取得家属同意后医方立即剖腹探查止血，术中见腹腔暗红色液体 3000ml、原胆总管十二指肠内瘘缝闭端肝右动脉一分支血管活动性出血、少量淡黄色浑浊液体自缝闭端流出、胆肠吻合口可见黄色胆汁流出。

明显因胆总管十二指肠内瘘缝闭不严密导致胆汁反流腐蚀损伤肝右动脉一分支血管致活动性出血，医方未主动介入干预导致患者失血性休克进而呼吸心跳骤停。11 月 9 日 16：55 分，患者死亡。双方发生纠纷诉至法院。

审理过程

根据相关法律规定，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构或者其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。

因此，患方向法院申请医疗损害鉴定以明确医方的过错程度。

在医方依鉴定要求提供患者的病历后，患方却发现医方提交的11月3日、11月7日与11月8日的病历资料与患方提交的存在差异，说明医方存在患者死亡后修改病历的嫌疑。

患方遂申请法院责令医方提交电子病历系统后台数据，该数据显示医方在患者死亡后对患者11月3日的手术记录及11月7日的多处病历进行修改，且无法追溯病历修改前的内容。

医方在患者死亡后未通知患者家属擅自修改病历且无法作出合理解释，患方当然不予认可。因医患双方对该部分病历存在异议，法院遂依法将该部分病历从鉴定材料中剔除。

而司法鉴定机构均要求具有完整、双方认可真实的病历资料方可进行医疗损害鉴定，否则均不予受理。因而，本案无法通过医疗损害鉴定明确医方是否有过错及其程度。

法律适用

根据《病历书写基本规范》第二十二条“病程记录的要求及内容（十五）：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。……。”

《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”

第十七条“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改……。”之规定

患者死亡后其病历本应归档，而医方却在患者死亡7 日后修改手术记录等病历，且未保证历次操作印痕可查询、可追溯，显然违反前述规范。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错”之第三项“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”之规定。

医方未规范修改病历且未作出合理解释，可视为对病历的篡改，从而推定医方有过错，故对患者死亡所造成的损害后果，应由医方承担赔偿责任。