申请人：李某某 ，身份证号码：42062XXXXXXXXXXX，湖北省南漳县XXXXXXXXXXXX

被申请人：佛山市顺德区XXX五金制品有限公司

法定代表人：王某某

佛山市顺德区XXXXXXXXXXXXXX

一、申请事项：

1、请求依法确认被申请人和申请人之间从2017年3月9日至2017年7月存在劳动合同关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人自2017年4月9日至2017年7月未签劳动合同的双倍工资差额：4000元/月×3个月=12000元；

二、事实与理由：

申请人自2017年3月9日进入被申请人佛山市顺德区XXX五金制品有限公司处从事抛光工作，被申请人没有与申请人签订书面的劳动合同，也没有为其购买社保。约定的工资是每月4000元，发放到银行卡。2017年6月14日8时50分许，申请人在生产车间抛光产品时因抛光轮卡住产品后弹回被打伤右手，受伤后被送往佛山市顺德区和平手外科医院治疗，入院时用何某某的身份登记，实际是申请人受伤治疗的。被诊断为：右手第1掌骨闭合性粉碎性骨折。受伤后被申请人没有为申请人申请工伤。现申请人申请与被申请人之间存在事实劳动关系。                                                        

    为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。                                                                     此致

佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会

                                 申请人：            

                                          年     月     日