邓普云律师

公立医院具有抢救、医学研究及人才深造的作用，能够给人们提供高质量、全面的医疗服务，从而高效治疗各类常见疾病及疑难杂症。受医改政策的影响下，医院之间的竞争压力逐步提升，尤其是人力成本支出、治疗成本支出问题加大了医院财务管理方面的困境。因此，公立医院需根据现有的债务情况、经费投入情况予以探讨，以提高企业的竞争力为核心，围绕相关法律法规进行建构，确定举债运营模式，进而优化医院的服务、管理环境，但也相对的加大了经营方面的风险，故需要围绕此类风险情况进行改革。

一、公立医院债务风险表现形式

（一）规模风险

规模风险的导致原因是部分债务无法按期偿还，进而加大了风险的影响。《合同法》第二百零七条规定了关于逾期支付的要求，尤其是公立医院的债务规模较大，进而导致所承受的风险也随之扩大。根据2016-2018年辽宁省三级公立医院的财务年报数据，2016年负债总额3031007万元，2017年3477043万元，2018年增长至3938333万，年平均增长率为14%。若持续按此增长速度，可能会导致医院经营方面的问题。另外，大规模风险的项目内容需要与医院的资产情况、医疗水平相统一，若资产负债情况超过额定指标（≤50%），同样会加大各类风险的影响[1]。其中，此类风险的主要表现形式就是现金流量及资产净额两方面因素造成。

（二）结构风险

结构风险主要造成原因是债务支出、债务状况出现一定管理、操作方面的隐患，例如直接性、间接性的风险因素，都会造成举债问题。在此过程中，《民法通则》也指出借债与利益方面的关系因素，需要确保整体借、贷的合理性和合法性，同时根据医院的会计制度内容分析债务结构与项目报表的联系，若其中部分项目出现不可预期的风险，如收入金额远小于支出金额，造成严重的收支不平衡现象，甚至诱发长期赤字现象，影响了整体经营的社会效益。从经济学的角度来讲，利用现金流量表进行风险识别，若出现现金净增加额小于零，那么就会出现此类风险，例如结余金额远小于债务利息，故在负债的影响下，采用借入的形式确定短期借款，同时确定出转贷偿还情况，可做好风险的识别管理特征[2]。

（三）效率风险

效率风险的造成原因是由于资金在管理、运行中，部分项目资金无法得到补充，进而导致资金出现补充的风险。在此过程中，部分医院无法及时对债务资金进行补充，并且实际管理运行中所设定的管理方法不科学，就会增加投资管理、决策管控方面的问题，促使项目投资的回报率受到威胁。另外，若效率识别过程的损益效果远小于资金成本支出效果，就会导致借债资金无法发挥财务杠杆的作用。

二、公立医院债务风险的诱发原因

（一）财政投入问题

公立医院的建设和发展过程中，财政资金会有一定的投入，提升公立医院的学科水平和诊疗能力，但目前我国财政资金整体对公立医院的投入还相对较少。以辽宁省三级公立医院为例，2016-2018年，财政资金的投入比例仅维持在4-5%，在基本建设、设备采购、日常运营方面均存在负债运营的情况。随着医改的深入，药品和耗材零差价的实行，公立医院的现金流入进一步受到不利影响，仅仅依靠价格平移部分医院无法弥补零差价的损失，可能会导致价格设定、财政投入的补偿机制不全面，故仅能依靠负债进行产出，这也是造成负债现象的主要原因之一。

（二）规模设定问题

公立医院的规模设定需要遵循市场的要求，特别是激烈的市场竞争影响了财政配比的份额管制。随着人们对医疗服务需求的增加，医疗服务出现供不应求的情况，部分医院为收纳更多的患者，对原有场所进行扩建，甚至新建院区，获得规模效益。同时融合新型的管理技术提高整体项目的竞争力。但是，诸多项目需要大量的资金投入，由于公立医院的公益性本质，医疗服务的收益远远不能满足规模扩张的资金需求，为了消除该方面的压力及问题，医院就采用融资、贷款的方式，弥补自有资金的不足。同时，在相关法律文献及政策的支持下，多数医院均有稳定的现金流来源，属优质客户，不需要院方主动申请，很多银行方采用了“放贷”的模式，致使医院长期处于负债状态[3]。

（三）项目管理问题

部分项目的论证不充分，不严谨，导致规模过大，投入过高，所采购的医疗设备与实际需求不符，出现闲置的情况。另外，若贷款的审批设定不完善，如建设标准没有与举债情况进行协调，也会一定程度增加财政支出成本[4]。此外，若内部管理方式不科学，过分的依赖于对硬件、医疗器械的引入，没有结合院方的实际情况进行调研，也会出现闲置或项目收益较差的问题。

三、法律视角下解决公立医院债务风险问题的对策

（一）优化风险化解程序

结合《公立医院特许经营指南》的要求设定明确、可靠的风险化解程序，明确医院价值，控制、减少国有资产的流失，确保国有资产的保值增值。详细分析医院的债务构成，分析哪些债务是基于设备支出、哪些债务是基于人力支出、哪些债务是基于项目建设，结合必要的评估手段进行分析。具体可围绕以下两方面进行：1．旧债与新债的管理：旧债与新债的管理过程中，需落实审批管理制度，根据政府对公立医院的债务要求及实践要求确定债务分解计划，明确各要点的支出预算，再结合信息化的管理方式评测出债务资金使用情况。2．责任要求：医院主管部门及相关政府机构理清医院债务的责任要点及改革要求，明确各管理方的责任与债务区分。首先，符合《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》（国发[2009]12号）文件要求的公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损项目，由政府投入资金化解债务，防范因医院资金链断裂而导致无法持续经营的风险。以期为医院的运作提供丰富、可行的资金，提供完善的资金流，促使医院将管理重心倾向于打造品牌、服务、技术等内容。其次，除由政府投入资金化解的债务以外，应由医院自行化解，把债务还本纳入年度预算，有计划、有步骤的降低债务规模，并把债务化解的进度和成效纳入医院绩效考核、领导班子业绩考核体系。最后，通过明确各科室、各部门的责任，确定建设过程中所需求的发展基金，消除医院在资金建设方面的问题及影响。通过逐步完善医院的资金流及资金链，引导政府部门积极介入，有利于消除收费政策亏损的问题，也能打造出一个高质量的服务内容。

（二）加大监管力度，凸显医疗服务作用

加大对医院的财政投入力度，明确当前公立医院债务风险及相关法律问题，设定必要的补偿及建设机制，科学配制出符合公立医院的仪器数量、人员数量以及科研项目的财政支出占比。首先，管理部门配制出合规的管理方案，根据卫生资源共享方案确定各科诊室所需求的设备数量，消除重复采购及财政浪费的现象。其次，服务定价过程中，需根据《医疗机构价格行为规则》进行定价管理，同时结合当地的物价情况设定可行性较强的收费运营标准，从而消除定价不科学而造成服务水平低于治疗水平的情况，避免价格方面的亏损。最后，需根据医院的服务情况确定新颖的定价机制，要求相关管理部门进行研究分析，探讨各项目的服务要求及劳动情况是否符合服务水平，围绕公立医院的级别设定动态化的服务机制及订价机制，同时根据现阶段的收费情况予以补贴。因此，要消除管理与法规不同意的问题，同时对现有的财政、规模、项目管理问题进行探讨，有利于消除变更、合作协议管制方面的问题，也能强化债务的管理方面的风险承受能力。例如可协调出治疗费用、医保费用之间的资金配置关系及预付关系情况，设定可靠的结算方案，促使公立医院的资金回笼措施的合理化。

（三）完善内部管理建设，确定风控管理机制

医院要根据自身的定位情况及定位方向确定战略规划方案，确定债务风险所涉及的项目，同时分析出资产总额与偿债、负债方面的关系。因此，医院应加强内部管理，提升精细管理水平，同时结合相关法规规定确定关联性的治疗资源。通过控制各项目的成本投入，围绕内部管理确定风控管理方案，以提高各部门的风险承受能力为根本，确定出精细化的管理内容。另外，债务管理步骤的确定中，需分析出非流动负债、租赁、融资的实际支出，宏观的确定举债要求及举债时限，在配制出与此相关的法律文件，如《合同法》《商标法》《侵权责任法》等方面的法律内容，组合不同的融资方式，以期高效的面对当前管理和发展方面的问题，有利于全面解决医院债务支出方面的问题。

四、结语

综上所述，公立医院债务风险问题应对过程中，医院应主动作为，积极应对，分析当前管理、发展所存在的问题，同时引入必要的法律法规文件，确定出各项目的风险情况及管理情况，再结合风控方案对医院的债务变化情况进行统计、协调、预测，最后围绕财务建设情况确定出创新管理要求，有利于提高整体方案的资金利用率，消除债务危机及风险方面的问题。

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