裴巧玲

赵某，女，X岁，201X年X月X日，因停经38+5周，阴道流液1天入住山西某医院，入院诊断：宫内妊娠38+5周、G3P0LOA先兆临产、胎膜早破、脐绕颈两周、不良孕史，当日在腰麻下行子宫下段剖宫产+子宫肌瘤剥除术，剖娩一子，新生儿体重2200g，Apgar评分：1-10分，5-10分，201X年X月X日凌晨，家属发现患儿全身皮肤青紫，遂告知医院医生，医生给予吸氧治疗，稍见缓解，家属问及全身皮肤青紫的原因，医生也未能告知确切原因，家属遂要求转院治疗，并要求医院派救护车护送和医生同行，但院方知救护车不在，且医生也不同意陪同患儿一起转院。家属无奈，自行拨打120将患儿转入山西某人民医院救治。201X年X月X日凌晨3：57，患儿转入山西某人民医院治疗，入院诊断：新生儿肺炎、新生儿低血糖、左侧室管膜下囊肿、动脉导管未闭、小于胎龄儿、低出生体重儿、高危儿。入院后给予保暖箱保暖、心电监护、抗感染、维持内环境、血糖稳定等治疗，住院治疗14天后，患儿于201X年X月X日出院。201X年X月原告出现尖足表现，左手肌张力高，家属带原告去山西某铁路医院就诊，建议原告进行康复治疗。201X年X月原告前往北京某医院就诊，医院专家告知原告家属进行康复治疗，继之201X年、201X年原告相继在山西某医院等医院进行康复治疗。患儿目前呈偏瘫状态，左侧肌张力高，双腿长度不同，站立需有人扶助，步态异常，需继续康复治疗。我方认为院方在为患儿的诊疗过程中存在过错，其过错与患儿目前的损害后果有直接的因果关系，分析如下：第一、孕妇宫内孕38周+5，剖宫产娩出以男婴，新生儿体重2200g，属于低体重儿，出生后应加强血糖、缺氧，体温保暖监测。但院方未进行监测，存在过错。依据：人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-儿科学分册》第90页-93页：低出生体重儿应注意的问题：1、保暖、维持适宜环境温度避免寒冷损伤或过热。2、呼吸管理保持呼吸道通畅，应注意缺氧及高氧3、维持水电解质酸碱平衡及营养供给。（5）维持血糖稳定，防止、纠正低血糖或高血糖。据院方的病历记载的新生儿医嘱未见给予胎儿保暖，监测血糖等治疗措施。第二、孕妇入院后，胎膜早破，医方未进行电子胎心监护，术中羊水污染，存在过错。依据：人民卫生出版社出版的第三版《妇产科学》第52-53页：电子胎心监护能连续观察病记录胎心率的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动记录，受宫缩、胎动、触诊等刺激，胎心率发生变化，发生加快或减慢，是判断胎儿安危的重要指标。第三、医方在发现患儿问题后，没有及时处理，存在过错。第四、医方未能及时安排转院治疗，存在不当。第五．从病历来看，缺乏小儿术后监护的相关资料，医方应承担举证不能的责任。综上所述，医方存在明显的诊疗过失，应承担本案的全部赔偿责任。

【基本案情】患者闫某因骨关节病、老年性骨质疏松等病症，就诊于某医院（以下或称被告），被告于2013年1月7日、2013年1月14日、2013年1月22日分别为患者关节腔内注射医用几丁糖，一次一支、每只2ML。2013年7月20日，被告再次为患者注射医用几丁糖一支（2ML）。患者随后出现严重过敏反应，后出现过敏性休克，经抢救后转入外院进行治疗。外院诊断患者病情为猝死、过敏性休克、心肺复苏后、多脏器功能衰竭（呼吸、循环、心、肺、肾）、应激性溃疡、吸入性肺炎等症。现患者处于长期处于昏迷状态，且认为被告在对其的诊疗过程中存在严重过错，故将被告诉至法院。【审理过程】法庭审理过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：机体受同一抗原或者半抗原物质再次刺激后产生的过于强烈的免疫应答称之为变态反应。变态反应的本质是体内出现的异常免疫应答。正常的免疫应答是机体的生理防御性反应，异常的免疫应答则可以引起组织损伤和生理功能紊乱。能引起异常免疫应答的环境中的抗原性物质称为变应原。变应原在通常情况下并不具有致病性，只有过敏体质的人才会引起变态反应。被告医疗行为具有以下不足：1.用药不规范：根据医用几丁糖说明书规定用法，关节腔注射每两周1次，每次2-3ml，2-3次为一疗程。被告于2013年1月中3次为患者使用医用几丁糖，用法为每周1次，每次2ml，3次一疗程，属于超剂量用药，在一定程度上可能增加了发生过敏的风险；2.根据抢救记录记载，10时55分进行胸外心脏按压、人工呼吸，说明当时被鉴定人存在呼吸、心跳停止，皮下注射肾上腺素因循环衰竭难以发挥药效，当时医院已经建立两条静脉通路，本已具备直接给药条件，而后再次应用肾上腺素入壶已经是11时10分，距第一次皮下注射肾上腺素间隔已有15分钟，在一定程度上延误了治疗时机。另外，11时05分院方给予气管插管、心电监护、吸氧、吸痰，当时心电监护P0次／分、R5次BP未测到，抢救记录未见心脏按压恢复心律，以及应用球囊或呼吸机改善呼吸状况等干预记录，仅应用了尼可刹米及盐酸洛贝林，不排除院方在此环节存在处置不当而未能改善脑供氧状况。综上分析，被告对患者超剂量用药，增加过敏性休克风险，同时发生过敏性休克时心肺复苏抢救过程存在一定不足，医疗行为存在过错，该过错与患者病情急剧发展，并出现缺血缺氧性脑病，长期处于昏迷状态的损害后果之间存在因果关系。考虑到过敏反应的发生与个人过敏体质有关，难以预料，且过敏性休克发病急骤，再正确的医疗处置，其预后仍存在相当的不确定性，本例医疗过错与损害后果之间因果关系过错参与度以共同为宜。【法院认为】法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定机构就被告对患者的诊疗行为是否存在过错以及相应的因果关系参与度进行了鉴定。鉴定结论分析认为，被告对患者超剂量用药，增加过敏性休克风险，同时发生过敏性休克时心肺复苏抢救过程存在一定不足，医疗行为存在过错，该过错与患者病情急剧发展，并出现缺血缺氧性脑病，长期处于昏迷状态的损害后果之间存在因果关系。考虑到过敏反应的发生与个人过敏体质有关，难以预料，且过敏性休克发病急骤，再正确的医疗处置，其预后仍存在相当的不确定性，本例医疗过错与损害后果之间因果关系过错参与度以共同为宜。考虑鉴定人参考的抢救记录系双方争议较大的病历材料之一，结合患者被实施抢救时已经处于呼吸心跳停止的状态等事实，法院确认被告处置患者过敏反应的措施确有欠妥之处，该行为也是造成患者严重损害后果的原因之一；酌情确认被告对患者的诊疗行为过错与损害后果之间因果关系过错参与度为70％，赔偿原告各项损失共计1590824.26元人民币。

任某就诊于山西省**医院医疗过错陈述任某，男，57岁，于2012年10月11日活动中突然出现晕厥伴心慌、冷汗、无恶心呕吐、呕血，无咳嗽咳痰及咳血，急诊于武乡县***医院，查血红蛋白75g/L，大便潜血阳性，考虑消化道出血，予以输血，止血对症治疗，后间断便血。2012年10月16日住山西省人民医院，行胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，胃底血管畸形，予以5枚钛夹夹闭基底及两旁血管。2012年10月19日晚自行上厕所中呕吐暗红色血液，持续胃肠减压，每日引流液为褐色，约1000mL，2012年10月22日再次行胃镜检查：胃底可见大量褐色液体潴留，吸引后可见胃底病变钛夹治疗，胃体前臂可见一扁平隆起，大小约0.6﹡0.6cm,表面糜烂，另可见大弯侧一扁平隆起，大小约0.4﹡0.4cm，表面粘膜充血，水肿，胃镜诊断：胃多发水肿，胃多发隆起病变伴糜烂。住院中禁饮食，持续胃肠减压、输血、持续生长抑素泵入，头孢噻圬消炎及营养支持对症治疗，2012年10月24日再次行胃镜检查：胃体可见大量褐色液体潴留，病理：胃体：恶性肿瘤，倾向低分化癌，仍间断排血便，胃管引流液为咖啡色，上腹部疼痛不适，咳嗽咳少量白色粘痰，无发热。2012年10月30日入住山西省**医院消化科，入院诊断：胃恶性肿瘤（上消化道出血），双下肺炎，冠状动脉性心脏病（心脏支架植入术后），高血压2级高危组。入院后行相关检,同时给予营养支持、抗感染、止血治疗，仍有消化道出血，于2012年11月5日在全麻下行“胃癌根治全胃切除+部分小肠切除术”，术后诊断：肠梗阻，肠套叠，肠缺血。术后给予抗感染、营养支持治疗。2012年11月16日8时30分因呼吸困难转入监护室治疗，给予呼吸机支持，抗感染，抑制全身炎症介质，营养支持、对症治疗，后患者因心衰，呼衰，肾衰而死亡。（离院时，据护理记录记载：血压为0，瞳孔散大至5mm,深度昏迷）出院诊断：胃低分化腺癌，小肠息肉，小肠梗阻，肠套叠，双肺感染呼吸衰竭，心功能衰竭，肾功能衰竭，高血压2级（极高危组），冠状动脉性心脏病（冠状动脉支架植入术后），脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病，脂肪肝。我们认为患者任某在山西省**医院治疗过程中，医方存在如下重大诊疗过失，与患者的最终死亡存在直接的因果关系。第一、医方对患者肺部感染情况重视严重不够，却未给予正确、系统的肺部抗感染治疗，以至于患者最终死于肺部感染，呼吸衰竭，存在过错。（1）、患者入院与出院体征相差巨大。从入院体格检查当中可见，肺部呼吸音清，无干湿啰音，可见入院时患者肺部情况尚可，但出院时患者死于严重的肺部感染（满肺湿罗音，哮鸣音，同时X光片佐证）。（2）、医方未正确使用抗生素治疗，与患者肺部感染控制不良存在直接因果关系。从以下几方面可见：首先，医方抗生素使用单一，且存在突然减量情形，对患者病情控制严重不力。患者在入住山西省人民医院CT（10月23日）检查示：双肺局限性肺气肿，左肺上叶索条影，双肺下叶炎症。但我们从医嘱当中可见，10月30日入住省**医院直至11月4日手术之前，长达5天，一直没有使用针对肺部感染的有效抗生素，而只使用一种左氧氟沙星注射液0.4g（医方却解释说原先头孢类效果差）。11月4日和11月5日术后基本上都只使用单一头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0-6.0g）。11月10日孢哌酮钠舒巴坦钠又突然减量。其次，医方未经药敏试验，随意使用抗生素，以至于未能有效控制患者肺部感染。据医方病历记载：痰培养加药敏试验共有4次医嘱（10月30日，11月4号，11月7号，11月16号），但前三次均未真正落实，仅在患者死亡当天进行了该实验的取材（当天在已使用呼吸机的情况下，培养结果不排外器械污染），结果回报已在患者死亡后的第三天。姑且不谈医方虚假记载申请药敏试验的事实，医方严重的违反了抗生素使用原则（通过药敏试验指导用药的原则）。一味的使用的排痰措施，治标不治本怎么能行？（3）、医方违反会诊制度。在患者存在肺部感染的情况下，医方始终请呼吸、心内科（这里我们要向专家说明的是被告医院有专门的呼吸内科，但医方医嘱显示屡次请ICU进行会诊（虚假记载），病程未见会诊过程及记录）违反诊疗常规，与肺部感染控制不良存在直接关系。（4）、医方未意识到患者肺部感染的严重性。首先，从诊疗计划当中即可看出，未有针对患者肺部感染治疗的相应计划。其次，从病程来看，患者入院后存在肺部感染情况，但在长达18天的时间里，医方未给患者做过一次床前X光，未动态观察患者肺部感染情况（肺部感染病灶是否进行性扩大），对病情变化掌握严重不足，从11月16日患者的B超体现出的胸腔积液，足以可见肺部感染发展的严重阶段（人卫出版社出版的《内科学》指出“肺部感染时，X线胸片常累及一个肺叶以上、病灶迅速扩散或出现胸腔积液”）。第二、医方对患者病情变化监护严重不力，以至于丧失了挽回、救治的良机，与患者的死亡存在紧密的因果关系。（1）我们从11月14日早8点29分至11月16日（死亡当天）期间的临时医嘱来看，用药基本简单，无特殊治疗，但11月16日早患者被移送至ICU时，双肺已严重感染，已陷入昏迷状态，对光反射迟钝（见重症护理记录单），从结果倒退治疗，足以可见医方对患者病情变化观察严重不足。（2）患者在死亡前一天出现了明显异常，但医方却未予重视，存在过错。11月15日（死亡前一天）当天晚上值班的医生是进修大夫刘某某，我们经查卫生部网站，该医生为山西华一肛肠病医院医师，专业为中西医结合专业。具并不具备执业资格。真正情况是，当天晚上，患者出现了明显的异常，家属多次询问医生，但该医生却未做积极处理，说问题不大，等明天上班后主任看了以后再说。（3）我们从体温单可以看出，11月15日（死亡前一天）下午三点时患者的心律已发生明显变化，高达115次（13-14日心律平稳在80-90之间），医方未予重视，直至16日（死亡当天）早7点心律达130次。（从这期间医方的医嘱即可看出，根本未有相应对症及查明病情的医嘱措施，包括及时变更护理级别）。第二天9点方才转至ICU。在患者病情加重的头天晚上（即11月15日22点—11月6日7点），从用药也可看出，医方未行使任何有价值用药，然而，第二天转到ICU时，病历记载患者已陷入深昏迷，由此可见医方对患者病情的变化根本未予意识到。第三，患者死因非常明确。从患者最终的各项体征、X光客观检查及各项检验报告可以印证。北京司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（四）对于患者死亡的医疗纠纷案件，司法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：1、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定人亦应复查死亡原因诊断；2、没有进行尸体解剖的案件，司法鉴定人应根据病历资料分析患者的死亡原因；终上所述，患者入院求治于上消化道出血，但却死于肺部感染、呼吸衰竭，属于明显的大线条错误。我们不可否认患者的基础病情对肺部感染控制的影响，但是医方严重的违反诊疗常规，对患者肺部感染治疗严重不力，以及后期严重疏忽大意，对患者观察、治疗的不作为导致患者最终死亡的责任无论如何不能摆脱责任。

一、就诊事实经过：患者康某某，19xx年出生，201x年x月x日因阴道流血1天就诊山西某某医院妇科。患者入院后医方于201x年x月x日给患者行宫腔镜检查+刮宫术；术后病检提示：可见少许腺细胞，一些鳞状细胞，炎细胞，未见明确肿瘤细胞。诊断:宫腔积脓；低氧血症，左下肢静脉血栓。医方给患者行抗生素等对症治疗。住院期间，医方建议患者行子宫切除术，患者拒绝手术切除子宫，患者经治疗后，阴道流血停止，也不再流血流液，患者于201x年x月x日出院，主管大夫交代两个月之后复查。患回家后一切正常，无流血、流液情况，201x年x月x日，患者按照大夫两个月复查的要求来到山西某某医院定期复查，主治医生认为必须手术，不做手术病就好不了，将来后遗症就是转成子宫癌，你最好住下来，手术切除了就没事了，你要住院就手术，你要不做手术就不要住院，你要不同意手术，我也给你看不了，你也不用住院。患者及家属也不懂，就听大夫好了，随后办理了住院手续。201x年x月x日，医方在腰麻下给患者行开腹全子宫+双侧附件切除术，术中将酒精纱布以块置阴道内（术毕自阴道内取出）。术后病检：全子宫及双附件切除标本宫体，萎缩性子宫内膜，慢性子宫内膜炎。宫颈：慢性炎症，鳞状上皮增生，局灶LSIL；左右输卵管慢性炎症。201x年x月x日出院。出院后患者高烧不退，又去山西某某医院门诊就诊，医生没有查体，说没有问题，没有记载病历。201x年x月x日，患者自觉阴道有纱布排出，于x月x日就诊于山西某某医院门诊，检查见：外阴脱出纱布，置窥器取出纱布一块，伴异味，残端光整，未见出血及肿物，B超：盆腔内未见明显异常。建议观察体温，及阴道出血等情况，随时就诊。201x年x月x日再次就诊山西某某医院，病历记载：患者因术后阴道遗漏纱布，于x月x日留院观察，给予阿莫西林，克拉维酸，甲硝唑等治疗，现用药已足疗程，无明显自觉症状，阴道分泌物检查未见明显异常，可回家休养。二、过错陈述：患方认为山西某某医院在对患者的诊疗过程中存在明显的过错，与患者目前的损害后果有直接的因果关系，分析如下：第一、患者经诊断为宫腔积脓，医方在此情况下给患者行子宫及双侧附件切除术，缺乏手术适应症，存在过错。人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-妇产科学分册》第22页宫腔积脓的治疗方案及原则：1.扩张宫颈使脓液外流，2.需加广谱抗生素。人民卫生出版社出版的第三版《妇产科学》第272页关于盆腔炎性疾病的治疗：（3）手术治疗：主要用于抗生素控制不满意的TOA（输卵管卵巢脓肿）或盆腔脓肿。手术指征：1）药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时，体温持续不降，病人中毒症状加重或肿块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），肿块仍未消失，但已局限化，因手术切除，以免日后再次急性发作。3)脓肿破裂：突发腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒表现，应怀疑脓肿破裂。一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。综上，患者康某某事实上并不具手术切除子宫及双侧附件的适应症，医方为患者行手术切除术存在明显的过错。第二、医方一味鼓动患者手术切除子宫，存在过错。医生说这个情况必须手术，不做手术病就好不了，将来后遗症就是转成子宫癌，你最好住下来，手术切除了就没事了，你要住院就手术，你要不做手术就不要住院，你要不同意手术，我也给你看不了，你也不用住院。患者及家属也不懂，就听大夫好了，随后办理了住院手续。第三、患者第二次复查时，阴道流血流液等情况已经正常，在此情况下，医方让患者手术明显不当。第四、医方告知不充分，未明确告知手术切除的必要性，对于患者目前的情况，医方应对于手术的利弊给患者做出全面的告知，做与不做的好处与弊端，全面的告知才能做出客观正确的选择。第五、医方未告知患者替代医疗方案，剥夺了患者的知情选择权。从医方的知情告知书当中，未见到有关患者其他的治疗方案，包括非手术保守治疗等，故事实上医方剥夺了患者的知情选择权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；第六、由于院方在子宫及双侧附件切除手术中，在患者阴道内放置纱布，未及时取出，导致出院后四十多天，患者一直高烧不退。第七、患者高烧不退，病情变化，家属带患者又去山西某某医院就诊被，医生未给患者做任何体格检查，就说没有问题，让回家休养。第八、201x年x月x日，患者自觉有异物从阴道掉出，x月x日再次就诊于山西某某医院，才将纱布全部取出，给予足量抗生素治疗才有所恢复。综上所述，医方本案过错明显造成患者子宫切除的严重后果，应承担切除子宫的责任。

一、就诊事实经过：患者刘某某，女，x岁，于201x年x月x日下午17点30分左右在某某市某小区发生车祸，致全身多处疼痛，当时及时拨打了山西某某急救中心电话。急救车到达后，询问了患者的病情并做了简单的包扎固定，当时患者家属强烈要求去省级医院，然而急救车上的医生却呵斥患者家属，要求家属要听从他们的指挥。当时急救车也没有将患者送到就近的山西某某医院，而是直接送到某某集团医院，患者大约18时10分许到该院急诊科，接诊后医生详细询问了怎么受的伤，在得知患者刘某某是被车辆猛烈撞击的受伤过程后，开始做CT、X光片检查，此时患者刘某某为清醒状态、血压116/66。患者刘某某在做检查的过程当中设备都不是开启状态，等待了十几分钟时间，当时患者刘某某疼痛的不行，大夫问哪里难受，患者刘某某说胸闷气憋。医院在做了近50分钟的检查过程中没有给患者输液，更没有输血，也没有做血常规。大约18时50分左右患者做完检查后，院方确诊为患者为内出血，医生才给患者输了一部氯化钠液体，并导尿，约19时15分左右患者血压已开始下降，但在这种情况下院方说没有手术条件，也不能输血，和家属说，让患者转院进行治疗。当时患者家属很慌乱，也无法判断患者的伤情，只能听从医生的意见转院，急救车到时候已经量不到患者的血压了，但在这样的情况下，还是把患者转院了，在转院的路上患者就陷入昏迷了，患者于当晚19时20分左右由120转至山西某某部队医院继续治疗，患者于201x年x月x日7时4分抢救无效宣告死亡。二、过错陈述：1、山西某某急救中心过错：第一、第一次接诊患者后，未遵循满足专业需要的基本原则，送往了不具备专业治疗条件的某某集团医院，延误治疗。接诊记录记载，急救车到达现场后，当时神志清楚，查体合作，BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，双肺呼吸音减低，腹部肌紧张，右上腹部压痛阳性，全腹部压痛、反跳痛，患者存在腹部脏器损伤的可能，应当按就近，满足专业需要等转诊。依据：2014年1月1日实施的《院前医疗急救管理办法》第二十三条急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。第二、接诊后未给予适当的治疗，存在过错。患者有明显的外伤史，接诊记载BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，全腹压痛反跳痛，明显有休克表现，但在转运途中仅给予250ml氯化钠注射液静滴，补液不足，而且患者在转运过程中病情在持续恶化，生命体征未见明显改善，医方转诊过程当中补液明显不足。第三、在第二次接诊患者时，患者血压已经测量不出来，明显不具备转院条件，但在知情同意书当中我们未见到关于患者病情告知的具体内容，仅写“要求去某某医院，已知病情，途中风险自负”。医方存在告知不充分的医疗过错。正确的医疗选择前提是正确、如实的告知，但该知情同意书当中未写明患者不具备转院条件的告知内容，也没有载明患者随时具有生命危险的告知字样，故告知不充分客观存在。第四、第二次接诊的转院知情告知书当中初步诊断当中，没有休克诊断，此问题也是医方对患者家属转院告知不足的主要体现。第五、两次就诊病历当中均未见书面的病危告知书。第六、患者存在明显的低血容量休克的情况下，在未有输血救治措施的情况下进行转院，存在不当。第七、第二次接诊19点13分生命体征记录，显示患者血压未测出，但医方直到19点22分才使用上多巴胺升压药，明显延迟。2、某某集团医院过错陈述根据患者入院时面色苍白、大汗，脉搏细速的表现，存在可能的内出血，休克表现，医方在患者入院后未行常规检查如（血常规），也未能及时给患者进行输血治疗，存在明显过错。根据患者的受伤史和急救的诊疗过程和患者的治疗结果，可见患者的存在失血性休克的情形，应当行血常规等基本检查以评估病情。人民卫生出版社出版《临床诊疗指南-急诊学分册》第395页记载：休克的处置：必要的临床评价：包括抽血标本查全血细胞计数、电解质，肝肾功能，心肌酶学，动脉血气，血型分析等项目，十二导联心电图，安置尿管。第二、患者就诊该院后，根据当时的病史询问及患者的一般情况表现，患者有休克表现，医方应当在检查的同时，积极采取抗休克治疗措施，纠正休克，但医方未采取紧急就治措施，补液抗休克，存在过错。患者从现场转到该医院后，生命体征显示虽未见明显改变，但患者意识从17时40分：意识清楚，到18时05分：患者意识呈嗜睡状态，18时12分：意识仍嗜睡状态，面色苍白，大汗，脉搏细速，可见，患者经过急救过程的40分钟左右，病情未见明显改善，反而进一步加重，可见患者休克在持续加重，此时应先抗休克治疗，而不是在没有充分补液的状况下行更多的检查明确诊断，延误了治疗。患者18点12分到医院，医方在18点50分才给患者使用扩容的羟乙基氯化钠注射液。第三、该医院作为二级甲等医院，根据等级医院的配置规定，其应具备基本的手术条件和手术能力，患者在该医院做完检查后，诊断已经明确，双侧气胸，脾破裂，失血性休克，骨盆骨折，右肱骨骨折，胸部双侧肋骨骨折，此时根据诊疗常规，医方应立即胸腔闭式引流解决气胸问题，以及剖腹探查处理脾破裂问题，而不是以不具备手术条件推诿病人，建议患者转院。根据《二级综合医院评审标准》的规定，手术室、普外科，急诊胸腔闭式引流是基本要求，包括血库，从病历记载可见患者在转院时，休克未见好转，病情危重，19时20分护理记录记载（转院时）：患者大汗烦躁，意识尚清，脉搏细速，不易测到，双侧瞳孔对光反迟钝。病程记录上显示腹膨隆，系明显的剖腹探查指正，但医院在此时却建议患者进行转院。第四、从病程记录当中可见，医方建议患者转院，此种情况下显然不符合转院条件，即便确系需要转院，也应当在积极抗休克的治疗的基础上，在休克状态好转的情形下进行转院。同时，医方未充分告知患者和（或）家属转院的危险性，不利后果，存在过错。《全国医院工作制度》十三、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。第五、医方在患者18点15分—19点20分期间一个多小时的时间里，未下病危告知，系明显的医疗过失行为。长期医嘱18点50分记下病危通知书，系单方记载，无家属签字，家属也从未听医院告知病危，该加载不产生法律效力。第六、本案医方在长达一个小时的时间里，未查证患者血型，未备血，以至于在转院过程中未能采取有效纠正低血容量休克的医疗措施，医方存在过错。第七、患者在院19点15分、19点20分血压比较低了，但医方未采取任何药物升压措施，存在不当。综上所述，请各位专家作出客观、公正的鉴定意见。一、就诊事实经过：患者刘某某，女，x岁，于201x年x月x日下午x点30分左右在某某市某小区发生车祸，致全身多处疼痛，当时及时拨打了山西某某急救中心电话。急救车到达后，询问了患者的病情并做了简单的包扎固定，当时患者家属强烈要求去省级医院，然而急救车上的医生却呵斥患者家属，要求家属要听从他们的指挥。当时急救车也没有将患者送到就近的山西某某医院，而是直接送到某某集团医院，患者大约x时10分许到该院急诊科，接诊后医生详细询问了怎么受的伤，在得知患者刘某某是被车辆猛烈撞击的受伤过程后，开始做CT、X光片检查，此时患者刘某某为清醒状态、血压116/66。患者刘某某在做检查的过程当中设备都不是开启状态，等待了十几分钟时间，当时患者刘某某疼痛的不行，大夫问哪里难受，患者刘某某说胸闷气憋。医院在做了近50分钟的检查过程中没有给患者输液，更没有输血，也没有做血常规。大约x时50分左右患者做完检查后，院方确诊为患者为内出血，医生才给患者输了一部氯化钠液体，并导尿，约x时15分左右患者血压已开始下降，但在这种情况下院方说没有手术条件，也不能输血，和家属说，让患者转院进行治疗。当时患者家属很慌乱，也无法判断患者的伤情，只能听从医生的意见转院，急救车到时候已经量不到患者的血压了，但在这样的情况下，还是把患者转院了，在转院的路上患者就陷入昏迷了，患者于当晚x时20分左右由120转至山西某某部队医院继续治疗，患者于201x年x月x日x时4分抢救无效宣告死亡。二、过错陈述：1、山西某某急救中心过错：第一、第一次接诊患者后，未遵循满足专业需要的基本原则，送往了不具备专业治疗条件的某某集团医院，延误治疗。接诊记录记载，急救车到达现场后，当时神志清楚，查体合作，BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，双肺呼吸音减低，腹部肌紧张，右上腹部压痛阳性，全腹部压痛、反跳痛，患者存在腹部脏器损伤的可能，应当按就近，满足专业需要等转诊。依据：2014年1月1日实施的《院前医疗急救管理办法》第二十三条急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。第二、接诊后未给予适当的治疗，存在过错。患者有明显的外伤史，接诊记载BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，全腹压痛反跳痛，明显有休克表现，但在转运途中仅给予250ml氯化钠注射液静滴，补液不足，而且患者在转运过程中病情在持续恶化，生命体征未见明显改善，医方转诊过程当中补液明显不足。第三、在第二次接诊患者时，患者血压已经测量不出来，明显不具备转院条件，但在知情同意书当中我们未见到关于患者病情告知的具体内容，仅写“要求去某某医院，已知病情，途中风险自负”。医方存在告知不充分的医疗过错。正确的医疗选择前提是正确、如实的告知，但该知情同意书当中未写明患者不具备转院条件的告知内容，也没有载明患者随时具有生命危险的告知字样，故告知不充分客观存在。第四、第二次接诊的转院知情告知书当中初步诊断当中，没有休克诊断，此问题也是医方对患者家属转院告知不足的主要体现。第五、两次就诊病历当中均未见书面的病危告知书。第六、患者存在明显的低血容量休克的情况下，在未有输血救治措施的情况下进行转院，存在不当。第七、第二次接诊x点13分生命体征记录，显示患者血压未测出，但医方直到x点22分才使用上多巴胺升压药，明显延迟。2、某某集团医院过错陈述根据患者入院时面色苍白、大汗，脉搏细速的表现，存在可能的内出血，休克表现，医方在患者入院后未行常规检查如（血常规），也未能及时给患者进行输血治疗，存在明显过错。根据患者的受伤史和急救的诊疗过程和患者的治疗结果，可见患者的存在失血性休克的情形，应当行血常规等基本检查以评估病情。人民卫生出版社出版《临床诊疗指南-急诊学分册》第395页记载：休克的处置：必要的临床评价：包括抽血标本查全血细胞计数、电解质，肝肾功能，心肌酶学，动脉血气，血型分析等项目，十二导联心电图，安置尿管。第二、患者就诊该院后，根据当时的病史询问及患者的一般情况表现，患者有休克表现，医方应当在检查的同时，积极采取抗休克治疗措施，纠正休克，但医方未采取紧急就治措施，补液抗休克，存在过错。患者从现场转到该医院后，生命体征显示虽未见明显改变，但患者意识从x时40分：意识清楚，到x时05分：患者意识呈嗜睡状态，x时12分：意识仍嗜睡状态，面色苍白，大汗，脉搏细速，可见，患者经过急救过程的40分钟左右，病情未见明显改善，反而进一步加重，可见患者休克在持续加重，此时应先抗休克治疗，而不是在没有充分补液的状况下行更多的检查明确诊断，延误了治疗。患者18点12分到医院，医方在18点50分才给患者使用扩容的羟乙基氯化钠注射液。第三、该医院作为二级甲等医院，根据等级医院的配置规定，其应具备基本的手术条件和手术能力，患者在该医院做完检查后，诊断已经明确，双侧气胸，脾破裂，失血性休克，骨盆骨折，右肱骨骨折，胸部双侧肋骨骨折，此时根据诊疗常规，医方应立即胸腔闭式引流解决气胸问题，以及剖腹探查处理脾破裂问题，而不是以不具备手术条件推诿病人，建议患者转院。根据《二级综合医院评审标准》的规定，手术室、普外科，急诊胸腔闭式引流是基本要求，包括血库，从病历记载可见患者在转院时，休克未见好转，病情危重，x时20分护理记录记载（转院时）：患者大汗烦躁，意识尚清，脉搏细速，不易测到，双侧瞳孔对光反迟钝。病程记录上显示腹膨隆，系明显的剖腹探查指正，但医院在此时却建议患者进行转院。第四、从病程记录当中可见，医方建议患者转院，此种情况下显然不符合转院条件，即便确系需要转院，也应当在积极抗休克的治疗的基础上，在休克状态好转的情形下进行转院。同时，医方未充分告知患者和（或）家属转院的危险性，不利后果，存在过错。《全国医院工作制度》十三、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。第五、医方在患者x点15分—x点20分期间一个多小时的时间里，未下病危告知，系明显的医疗过失行为。长期医嘱x点50分记下病危通知书，系单方记载，无家属签字，家属也从未听医院告知病危，该加载不产生法律效力。第六、本案医方在长达一个小时的时间里，未查证患者血型，未备血，以至于在转院过程中未能采取有效纠正低血容量休克的医疗措施，医方存在过错。第七、患者在院x点x分、x点x分血压比较低了，但医方未采取任何药物升压措施，存在不当。综上所述，请各位专家作出客观、公正的鉴定意见

一、诊疗事实经过据医方病历记载：罗某某，女，19xx年x月出生，201x年x月x日，孕妇因“停经37周余，左侧腹痛1周”入院，入院诊断：双胎妊娠，瘢痕子宫等，201x年x月x日在全麻子宫下段剖宫产术，术中大量失血，手术结束后于11时30分回病房后，产妇血压65/37mmHg，脉搏134次/分，阴道出血，给予输血补液等，血压有所好转，脉搏110—140次/分，x月x日15时20分，血压下降，心率增快，15时30分转入ICU，15时45分心率进行性下降，血压测不出，呼吸、意识丧失，给予抢救，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，输血等措施。x月x日17时-22时行剖腹探查术，探查见：腹壁切口明显渗血，盆腔创面活动性渗血；给予创面电凝、沙垫加压止血等处理不理想；22时50分再次入手术室给予子宫次全切除术+左侧髂内动脉结扎术，术后盆腔仍有渗血，输血后仍不能改善；201x年x月x日晚行盆腔左侧髂内动脉结扎及选择性右侧髂内动脉栓塞术及选择性左侧髂外动脉旋髂内动脉栓塞术，术后患者仍有盆腔出血，致盆腔积血过多，腹压较高，于x月x日23时再次剖腹探查术，清除血块及盆腔创面出血点术后给予血滤输白蛋白抗炎止血补液等对症处理，然而疗效不佳，于201x年x月x日7时死亡。二、医疗过错陈述患方认为院方在对患者的诊疗过程中存在明显的过错，其过错与孕产妇的死亡有直接的因果关系，分析如下：第一、关于本案患者的死亡原因问题。尽管某某医学院对罗某某进行了尸体解剖，作出了被鉴定人罗某某符合羊水栓塞（迟发型）引起DIC致多器官功能衰竭而死亡。但该鉴定意见书对死亡原因的分析论证欠科学，存在误导嫌疑，不应采信。理由如下：一、DIC多有全身皮肤广泛出血点、淤血、瘀斑，尸表检验未见上述征象，但肺、肾发现透明血栓，符合DIC的诊断。至于左侧腹股沟处可见片状皮肤青紫变色，应为多次动、静脉穿刺所致。多器官淤血、水肿，双侧胸腔积液、心包腔积液（少量）等非DIC所特有，大量出血、蛋白丢失致低蛋白血症，大量输血、补液，多脏器缺血在灌注损伤亦可导致脏器水肿、间质水肿、出血。二、未见脑梗死、心肌梗死、肺梗死，肝胆、胰、脾、胃未见异常，不符合羊水栓塞的诊断。三、诊断不规范：迟发性羊水栓塞是临床诊断，不是病理诊断。四、死因诊断依据不足：1、患者术中止血不彻底，术后即出现失血性休克。2、术后关键的4个小时15分钟没有进行正确的评估，亦没有查凝血功能或DIC全套，17：19凝血功能明显异常没有引起重视也没有针对性的处理，21：27复查凝血功能异常继续进展，才请会诊，会诊意见仅诊断凝血功能异常，建议补充凝血因子。自始至终没有考虑迟发性羊水栓塞的可能，自然也没有进行相关的评估和处理。病人返回病房阴道出血多，给予了缩宫素，按摩子宫收缩好，不符合迟发性羊水栓塞，应用缩宫素可能导致羊水成分经胎盘剥离面血窦进入循环，导致羊水栓塞。3、血色素的进行性下降证实了持续性出血，休克未纠正中途还给予利尿剂加重了休克，导致心跳骤停，心肺复苏后又耽误了2小时25分钟。如若早几个小时进行手术切除子宫，即便是迟发性羊水栓塞情况亦可逆转。故在失血性休克发生后关键的几个小时，没有提出有效的处置措施。此为原发因素亦是主要原因。大量的失血导致凝血因子的消耗，诱发了DIC，没有针对DIC进行积极有效的处理，DIC发生后瀑布效应出现，导致一系列的继发改变，病情不可逆转。4、尸检发现多器官腐败自溶，对鉴定结果存在直接影响。5、医院切除子宫的标本，未发现羊水栓塞的证据。综上所述，患者死亡原因应为失血性休克引起DIC致多器官功能衰竭导致死亡。请求鉴定中心结合病理检查结果对死亡原因进行复核。法律依据如下：法律依据：《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》四，对于患者死亡的医疗纠纷案件，司法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：1、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定人亦应复查死亡原因诊断。第二、医方在201x年x月x日11点30分—18点06分时期间，面对重度失血性休克既未进行剖腹探查查明失血原因（从而采取有效治疗措施），也未积极进行输血治疗，系严重的不负责任，也是导致产妇最终救治无效而死亡的主要原因。据201x年x月x日15点20分抢救记录记载：11:30患者返回病房后血压65/37mmHg，脉率134次/分，休克指数2.06，此系重度失血性休克，失血量估计超过全身血量的50%。（患者手术前基础血压128/80mmHg，基础心率80次/分钟，实际情况应该更严重），据护理记录201x年x月x日11点30分—15点20分，重症护理记录15点40分—17点期间，从心率、血压等指标均可判定重度失血性休克。1、医方在上述长达6个小时的时间里，对于失血性休克的实质性手术的第一时间是x月x日18时在重症监护室床旁紧急手术。2、从006xxxxxx临床输血记录单上也可以看出，输血时间从12点00分—12点45分白细胞悬浮液2单位，再后0060xxxx-00609xxx的临床输血记录单可见，输血时间从x月x日16点17分—x月x日17点45分。从以上输血时间来看，12点45分—16点17分之间面对重度休克，医方未给患者输注任何血液。第三、即便本案患者的死亡原因为迟发型羊水栓塞，医方也是责任重大，其过失行为在患者最终的死亡之间的原因力也为全部作用。1、医方术前评估不足。患者头胎剖腹产，现为二胎双胎剖腹产，为瘢痕子宫，术前近1周已有左侧腹痛，入院评估“先兆子宫破裂”不能除外，未考虑盆腔黏连，未见对手术难度有相关的风险评估及应急预案，仅作为正常剖宫产，走常规临床路径。2、医方剖宫产术中出现异常，未查明原因，及时采取有效措施，存在不当。医方在术中证实不是先兆子宫破裂，膀胱与子宫高位黏连致密，术中出血多，正常二胎剖腹产术中出血一般300-400ml，患者术中出血1200ml，为正常剖腹产手术出血的3-4倍。手术欠顺利，术中观察了半小时，此时排除羊水栓塞，应查凝血功能和DIC全套，抽取静脉血标本查找羊水有形成分。如止血困难或考虑羊水栓塞完全可以术中及时切除子宫，基本上100%可以挽救患者生命。3、医方在产妇11:30返回病房，血压65/37mmHg，脉率134次/分，阴道出血多，出现重度休克的情况下，未建立中心静脉通道，存在不当。4、产妇剖宫产术后阴道出血多，医方在未查明原因的情况下给产妇使用了催产素，存在不当。如果医方考虑到此时的阴道出血考虑羊水栓塞多，此时就不应给予缩宫素，此时应用缩宫素可能导致羊水成分经胎盘剥离面血窦进入循环，导致羊水栓塞。经处理仍有鲜红色出血，此时应考虑活动性出血，亦应该考虑羊水栓塞，进行相应评估及处理。5、从出手术室到送回病房，短短几分钟的时间出现重度休克，说明第一次手术出血的问题没有得到有效解决。仍存在大出血。且返回病房后出现重大病情变化，仍没有意识到本应该意识到的问题，仍在普通病房观察，也没有建立中心静脉通道，警惕性极差，对病人病情严重性估计不足，贻误了最佳抢救时机。4、患者经补液后稍有好转，12:30血压110/70mmHg，脉搏118/min休克指数大于1，13:30血压再次下降，心率增快；13:40心率增快至148次/分，患者尿量未增加，继续有失血，休克加重。经治医师未考虑是休克导致尿量减少，患者仍然存在容量不足，反而给予强心利尿处理，导致14:10患者血压86/49mmHg，脉搏147次/分钟，休克指数=1.709，有效灌注不足，血液浓缩，此时心率继续增快，血压进行性下降，15:20患者血压74/59mmHg，脉搏169次/min，休克指数=2.284，严重休克，大出血没有解决，凝血因子的大量消耗，可能DIC已经发生。但未想到DIC的可能，未查凝血功能及DIC全套。15:40在出现病情变化4小时后转入ICU，此时仍未建立中心静脉通道。15:40患者转入ICU后心率170次/分钟，血压56/34mmHg，15:45患者心率将至43次/分钟，血压测不出，大量失血导致心跳骤停，行心肺复苏。5、以下也可佐证患者术后仍有大出血：患者201x年x月x日14:12血常规示Hb:72.9g/L，16:10血常规示Hb:42.6g/L。患者诉头昏，此变化提示14:12到16:10患者至少再次失血1000到1500ml，加术中失血，患者共失血约3500到4000ml。正规抢救应输红细胞悬液10U+新鲜冰冻血浆2000ml+冷沉淀。但此时仅输入红悬4U，血浆未输。而且全程未见查凝血功能，未见查DIC全套。6、201x年x月x日17:16凝血功能应报危急值，未见相关记录，亦未请血液科急会诊，18:10在患者是否有DIC存在不明确的情况下未去求证DIC存在与否，亦未考虑羊水栓塞的可能性，不纠正DIC又草率再次在ICU开腹手术，开腹后发现创面广泛渗血，因准备不足又关腹。此时应在纠正DIC的同时，行子宫全切或同期行介入治疗，仓促的转运又耽误了病情。第3次手术效果不佳，作为重要的手段及替代治疗方案，此时还有机会提出行介入封堵，却没有实施。抢救指挥者思维混乱，决定随意，无抢救经验及临床思维。7、201x年x月x日4:15第3次手术返回ICU至201x年x月x日19:00引流液1700ml。纠正休克不力，DIC持续存在，仍有活动性出血，201x年x月x日21:35入手术室行介入手术，术中造影证实右髂内动脉分支血管出血，证实了大出血才是患者病情恶化的根本原因，此时介入手术时机过晚，指征掌握不严。介入术后告知家属手术效果好，再次证实介入治疗手术时机过晚。亦说明与迟发性羊水栓塞关系不大。8、医方对产妇DIC评估严重不足，以至于治疗延误。产妇剖宫产术后出血一直持续，但医方在术后5小时之内却没有查产妇的凝血功能。在术后当天17：19第一次查凝血功能时，当时发现凝血功能明显异常，但却没有引起医方的重视，也未有任何针对性的处理，当天21：27复查凝血功能异常继续进展，此时医方才请会诊，会诊意见仅诊断凝血功能异常，建议补充凝血因子。此种情况一直持续到夜间第3次手术术中止血困难时，医方才诊断了DIC。故因医方意识到DIC过晚，评估手段有限，故纠正DIC效果差。重组人凝血Vii因子（诺奇）应用时间过晚（使用时间为201x年x月x日18:20）。9、医方对患者病情观察严重不到位。表现在：从201x年x月x日12:30到201x年x月x日19:00，6个半小时仅有一次抢救记录，无关于病人病情变化的详细病程。从201x年x月x日19:00到201x年x月x日05:00，10小时时间无病人病情变化病程，手术记录简单，有伪造嫌疑。201x年x月x日再次行剖腹探查，术中记录积血及积血块7000ml，简直触目惊心。据此足以证明医方在201x年x月x日到201x年x月x日病情观察不到位。201x年x月x日13：50到201x年x月x日04:05，近14小时无病程记录。ICU每天仅有一次病程记录，病情观察不到位。10、医方手术知情告知不足，存在过错。剖宫产手术同意书有提及术中出血，未提及术后出血，手术风险预计不足。医方会诊存在过失，未作出正确会诊诊断和建议，且记录不全，无法有效证明其履行了会诊义务。x月x日请血液科会诊，没有请会诊医嘱，会诊记录单没有记录会诊医师到场时间及会诊时间，所以不知道会诊时间，会诊记录没有提出DIC诊断，仅简单建议补充凝血因子、治疗原发病，加强止血药物的使用，提出监测凝血功能，但没有建议查DIC全套。几次会诊均未考虑迟发性羊水栓塞，会诊滞后，未提出建设性的意见。11、根据原告方提供主刀医生及其朋友的录音证据，可以看出医院妇产科内部管理出现问题，存在内部人互相拆台的情况，但本案罗某某确实成为牺牲品，事实上，从回病房出现病情变化到草率在监护室床旁开腹共6小时40分钟，作为资源丰富、医疗实力雄厚的三级甲等医院不应该出现这种现象，内部人员互相拆台的行为可以对这种情况作出合理解释。综上所述，医方给患者术中止血不彻底，术中评估不足，术后出现了失血性休克，术后关键的4个小时15分钟没有进行正确的评估，没有考虑迟发型羊水栓塞，也没有及时查凝血功能及DIC全套。尤其是在中途给予患者缩宫素，该不当导致羊水栓塞。医方给予利尿剂加重了休克，导致心跳骤停，心肺复苏后又耽误了2小时25分钟，如若术中切除子宫或术后早几个小时进行手术切除子宫，即便羊水栓塞，情况即可逆转。故在失血性休克发生后关键的几个小时，没有提出有效的处置措施。此为原发因素亦是主要原因。大量的失血导致凝血因子的消耗，诱发了DIC，没有针对DIC进行积极有效的处理，DIC发生后瀑布效应出现，导致一系列的继发改变，病情不可逆转。故患者因失血性休克诱发DIC、多器官功能衰竭导致死亡。迟发性羊水栓塞可能为继发改变或对病情的进展起了促进作用。纵观医疗纠纷鉴定实践，剖宫产手术术后导致失血性休克致死，这种情况发生在三甲医院里是不可思议的，医方应承担本案的全部责任，退一步说，即便按照迟发型羊水栓塞来说，此类患者早期切除子宫，生存率均在80%以上，现在大部分三甲医院10年内死亡率都是零。