李永敬律师

医疗过错陈述书

患方就与医方xxx区人民医院医疗损害纠纷一案在太原小店司法鉴定中心进行鉴定一事，现提出如下陈述意见，望各位鉴定专家充分考虑并采纳：

一、基本诊疗经过

2015年1月份开始在遵义市xxx区人民医院进行产前检查（2015年4月30日为预产期），产检期间我的身体和腹中胎儿均无异常。2015年5月4日2:30见红并伴随腹痛；6：00腹部疼痛加剧，平均每6分钟阵痛一次；5月4日9:46进入遵义市xxxx区人民医院办理入院手续； 5月4日15：00每4-5分钟阵痛一次，持续时间为20秒以上；5月4日23:00检查宫口开至1cm；5月5日7:00宫口开至2cm；5月5日8：30半医护人员对我进行灌肠排便转入待产室后宫口仍然开得很慢，期间我向医护人员要求剖腹产遭到推脱；5月5日9:00宫口开至3cm；5月5日14:00宫口才开至4cm。5月5日16：00羊水破裂,此时检查宫口仍然处于4cm,此时医院才发现宫颈水肿，之后给我安排了分娩镇痛。使用分娩镇痛后我发现宫缩阵痛完全消失，整个腹部没有知觉，继而出现头晕、心慌、胸闷、呼吸困难，大腿内侧酸痛无力。我将此情况告知护士，护士没有理会。在我多次反映后，护士才给予我吸氧一次。21:30分娩镇痛自动脱落，此时宫口开至7厘米，22:30宫口开全，23:16分胎儿娩出。孩子出生后没有哭声，护士等对新生儿全身进行拍打试图引出哭声最终失败，他们打电话给管床医生，10分钟后管床医生才赶到现场。她仍然对孩子全身进行拍打试图引出孩子哭声最终还是以失败告终，他们又打电话给新生儿科的医生，10分钟后新生儿科的医生到达后，也同样地对孩子进行全身拍打但最终还是失败了。在他们束手无策之下才商量将孩子转入遵义市第一人民医院进行抢救，这个过程拖拖拉拉，直到2015年5月6日0:20才将孩子转入遵义市第一人民医院。孩子进入遵义市第一人民医院之后被送入新生儿重症监护室，5月7日，遵义市第一人民医院诊断出孩子患新生儿重度窒息、新生儿肺炎、缺氧缺血性脑病(中度)、颅内出血、缺氧缺血性心肌损害、缺氧缺血性肾损害、缺氧缺血性肝损害、新生儿败血症、产瘤、新生儿贫血、电解质代谢紊乱、低钠血症、低氯血症、低钾血症、化脓性脑膜炎，院方告知我们孩子治愈的可能性非常小。然而，5月20日遵义市第一人民医院却告知我们孩子基本治愈，出现后遗症的可能非常小，再给孩子做一个星期的康复训练就可以接孩子出院。5月28日在遵义市第一人民医院的强烈要求下孩子被接出院。

二、医方在对患者的治疗过程中存在以下过错，直接导致患者的严重后果。

一、没有对产妇头位难产进行对应检查及处理，导致患者缺血缺氧，进而新生儿重度窒息。决定分娩的三大因素是产力、产道和胎儿。在产妇第一产程异常时，院方没有采取任何措施，导致患者现在的损害后果。

1、 滞产认识不足，造成胎儿缺血缺氧。

依据“妇产科相关理论:临产开始的标志为规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或30秒以上，间歇5—6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。总产程是指从临产开始到胎儿娩出、直至胎盘胎膜娩出的全过程，一般分为三个阶段：第一产程，又称宫颈扩张期，是指临产开始直至宫口开全（开大至10厘米），分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指临产开始至宫口扩张3cm，初产妇一般需8小时，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3cm至10cm，初产妇一般需4小时，最大时限为8小时，若超过8小时，宫口扩张速度<1.2cm/小时，为活跃期延长。第二产程，又称胎儿娩出期，是从宫口开全到胎儿娩出。一般初产妇需1-2小时，不应超过2小时；经产妇则较快。第三产程，又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜完全娩出。总产程超过24小时为滞产。陈述人认为：就医院提供病历资料，2015年5月4日23:00应该是本例产程开始的时间节点，因为待产观察记录记载此时“宫口扩张1cm，宫缩规律”。若以此时开始计算产程，至5月5日23:16胎儿娩出，总产程共计24小时余，超过24小时，应为滞产，并第一产程活跃期已长达13小时余，远超过8小时，属活跃期延长。本例分娩记录记载阵缩开始时间为2015年5月5日00:00，与待产观察记录上描述的宫缩规律起始时间相矛盾，产程图与待产观察记载中宫口开3cm至全开的时间矛盾，故说明医院对产程的观察不仔细，对产程进展程度的判断和计算不准确。由于医院没有及时发现第一产程活跃期延长，没有认识到本例为滞产，没有及时进行处理，故存在医疗过错。因为产程过长会对母儿造成危害：产程过长，子宫不断收缩，子宫的肌肉经过长时间的收缩及缩复作用，会拉得很长、很薄，有发生子宫破裂的危险。每一次子宫收缩的高峰期，都有胎儿血液循环的短时间的中断。产程过长，胎儿在宫内长时间受到宫缩的挤压，会导致胎儿宫内窘迫、缺氧，出生时新生儿窒息，严重时甚至发生胎死宫内。故本案产程过长可以是胎儿宫内窘迫发生的主要原因。

2、 潜伏期延长未进行相应的处理，导致患者的损害后果。

依据人民卫生出版实用妇产科学描述，在潜伏期延长的倾向大于8小时时，首先除外假临产，而后使用镇静剂调整不规律宫缩，无改善，使用缩宫素，2-4小时无改善，重新评估头盆关系，若有头盆不称，采用剖宫产结束妊娠。陈述人认为：依据待产观察记录记载，5月4日10:00，产妇开始不规律宫缩，到规律宫缩长达13小时，院方应当在大于8小时时，鉴别假临产，使用镇静剂是否宫缩消失，但是院方盲目自信，没有进行相关诊断。退一步讲，从产妇规律性宫缩后的8小时，即5月5日7时，明显潜伏期具有延长倾向，那么院方也应该进行必要的处理，可悲的是，院方对此还是置之不理，又一次失去了采取正确分娩的机会。这时宫口扩张3cm，两小时后宫口扩张依然3cm,产程进展停滞，为加速产程进程，此时医院的处理应该排除无头盆不称者，可行人工破膜。破膜后胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性宫缩，可加速产程进展。或者可选择行剖宫产术尽快终止妊娠，使胎儿尽早脱离宫内窘迫之境地，则可能避免不良后果的发生。

3、 活跃期产程延缓停滞，未作任何处理进一步加重胎儿损害后果。

依据实用妇产科学描述：活跃期宫颈扩展小于1cm/小时，为活跃期宫颈扩张延缓，停止达2小时为宫颈扩张停滞，采取阴道检查了解头盆关系，胎方位，针对不同原因采取人工破膜，或剖宫产；或者缩宫素加强宫缩观察2-4小时无进展，或欠满意，再采取剖宫产。陈述人认为：在产妇宫颈扩张延缓停滞时，没有采取任何措施，最终胎儿缺血缺氧。

4、 胎心监护不当，难以准确监测胎儿缺血缺氧状态。

根据卫生部的诊疗规范，孕妇临产后，医疗机构应当对孕妇及胎儿进行监测，并在发现异常情况时及时处理。实用妇产科学描述：胎儿电子监护仪是反应宫缩的客观指标，进入活跃期后应每15-30分钟听一次，故陈述人认为：院方产程监测不当 ，在进入活跃期后，监测胎心基本上是以1小时为单位，难以发现某些胎心率微细的变化，在长达10几小时的活跃期，只在5月5日10时进行过一次胎儿电子监护监测，难以对于宫缩强度的评估。由于院方违反相关诊疗规范，故可以推断院方的过错及因果关系。

二、新生儿在娩出后，医生没有对新生儿的复苏采取行之有效的治疗措施，救治不力导致患者现在的损害后果。

1、在新生儿抢救记录当中，我们看到院方一直呼吸机正压给氧，未见胃管的放置，这是严重违背诊疗常规的。在人民卫生出版社《新生儿急救学》第二版第四章产房急救107页对胃管的放置有专门的阐述：凡应用服苏囊和面罩正压通气2分钟者，均需插胃管并留置以免胃肠胀气阻碍呼吸和胃内容反流误吸。正压送入咽部的气体可自由流入气管及食管，进入胃内的气体可阻碍呼吸，因为：1，胃充气压迫膈肌，使肺不能扩张。2，胃充气可发生胃内容物反流及误吸。3，胃内气体入肠引起腹胀，可从在数小时，压迫膈肌影响通气。2001年人民卫生出版社《临床妇产科学》在第二十章第448页胎儿窘迫和新生儿窒息的胎儿窘迫的新生儿窒息与复苏节中也有这样的论述。

2、新生儿复苏后，未对新生儿的酸碱平衡和电解质进行检测，未进行对症处理，表现为：低钠血症，低钾血症，低钙血症，与患儿目前形成的脑瘫存在一定因果关系。人民卫生出版社《新生儿缺氧缺血性脑病》第十四章三项支持治疗175-176页中有这样的论述：新生儿缺氧缺血性脑病患儿由于体内无氧酵解产生大量乳酸，丙酮酸等代谢产物，以及重要脏器功能受损，导致酸性代谢产物排出受阻，并影响呼吸的改变。这是新生儿缺氧缺血性脑病血液酸碱紊乱的最根本原因。电解质紊乱与酸碱失衡有密切的关系，酸碱紊乱引起电解质的紊乱，未进行纠正酸碱，电解质紊乱治疗。

3、抢救记录不完整，推定院方过错及因果关系。

人民卫生出版社《新生儿缺氧缺血性脑病》225-227页对新生儿缺氧缺血性脑病预后的评估当中有这样的阐述：新生儿缺氧缺血性脑病不仅引起围产期新生儿的死亡，而且是新生儿期以后伤残儿童主要原因之一。导致预后不良的因素有：1，重度窒息经抢救20分钟以上才出现自主呼吸。2，临床分度为重度缺氧缺血性脑病。可以看出小儿目前的脑瘫后遗症与此有直接关系。陈述人认为：院方记载的病历没有从抢救到患者出现自主呼吸间隔时间的记载，根据侵权责任法规定推定院方过错及因果关系。

三、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系

依据实用妇产科学，新生儿窒息是胎儿宫内窘迫的延续，也可是娩出过程中一些因素引起的呼吸循环障碍，大致为：脐带受压导致其血流中断；胎盘早剥导致胎盘不能进行气体交换；孕母严重低血压导致母测胎盘灌流不足；重度贫血或者生长迟缓的胎儿对正常娩出过程中间歇、暂时性缺氧不能耐受；娩出时新生儿肺不能充分扩张，无法有效通气，肺灌注不足，可因呼吸中枢受抑制、胎粪吸入，呼吸道阻塞、先天畸形。产程异常导致胎儿窘迫、缺氧。在窒息初期予以有效的复苏，常可以恢复正常的呼吸循环，不至损害。复苏时间越长，呼吸恢复越晚，缺血缺氧越严重，受损的器官越多。陈述人认为：产前产妇各项检查正常，胎儿发育好，无贫血及生长缓慢，无先天畸形，胎盘无早剥，孕母血压正常，羊水清无胎粪吸入呼吸道阻塞的可能，排除以上可能后，患者重度窒息的原因为产妇产程过长，胎儿在宫内长时间受到宫缩的挤压，导致胎儿宫内窘迫、缺氧，出生时新生儿窒息，在新生儿窒息初期没有进行有效的复苏以及必要的治疗，缺血缺氧加重，最终导致现在的损害后果。

总之,院方的医务人员在履行职务的过程中，违反了医学诊疗常规，且抢救措施不力，严重失职，延误了患者宝贵的治疗以及抢救时机。主观上具有过失，客观上造成了患者的严重后果，并且院方的医疗过错行为与患者的死亡有直接的因果关系。因此，依照相关卫生法律法规，我们认为院方的过错与患者的损害后果有因果关系，院方也应对自己的严重过错负相应的法律责任。

此致

太原**司法鉴定中心

代理人：李永敬