邢某诉徐州某保险公司保险合同纠纷案

王运明律师

[案情简介]

2008年2月，原告邢某与被告徐州市某保险公司签订附加住院医疗(99)保险合同，同年4月，原告因急性胆结石在市中医药住院，并进行了胆囊切除手术，共花费医疗费用9318元，现金支付了2982元，社会统筹支付6335元。原告出院后向被告要求理赔，被告同意按损失补充原则向其支付社会统筹支付后的差额部分，遂产生争议。原告邢某向云龙区人民法院起诉，要求公司支付保险金9318元并承担诉讼费用。江苏义行律师事务所王运明律师受被告徐州某保险公司的委托代理此案。

[争议焦点]

附加住院医疗保险是否适用“损失补偿原则”；

[律师代理观点]

2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》明确说明本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

    费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

    费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

补偿型，即是要根据实际医疗花费的票据为限制标准进行报销理赔；

给付型，是和实际医疗花费没有关系，只以相关诊断结论或实际住院时间证明进行直接给付。

对于医疗费用的理赔报销，在保险业有一个非常重要的“补偿原则”，即以实际医疗花费为上限，不能因为医疗本身而赚钱，否则会产生很多道德上的风险。那么控制的主要依据就是实际费用单据。如果在其它途径获得过相关费用报销、或者理赔，那么在医疗费用单据上应该都有注明，比如在保险公司理赔，保险公司会在费用单据盖章注明理赔了多少金额。如果再到其它保险公司理赔，这部分已被理赔的金额就会被扣除。

法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失赔偿原则。保险合同是投保人与保险人为设立保险法律关系，确定双方权利义务而订立的协议。它和其他种类的经济合同一样，同样属于私法的调整范畴，适用私法的意思自治原则，只要根据意思自治的约定不具有合同法第五十四条规定的任一种情形，那么约定就是有效的。

遵循损失补偿原则的目的在于：真正发挥保险的经济补偿职能；避免将保险演变成赌博行为；防止诱发道德风险的发生。

尽管修正后的《保险法》还是没有将需要适用事后确定保险金额补偿方式的损失补偿型人身保险从定额给付型人身保险中区分出来，但从第92条将短期健康保险业务和意外伤害保险业务增加为财产保险公司的经营范围来看，说明《保险法》在一定程度上承认了损失补偿型人身保险在保险金补偿方式上与财产保险的同一性，因为“根据保险的基本原理，本质上属于非寿险的短期人身保险（如意外伤害保险、健康险等等）和财产保险在都具有补偿性质上是相同的，而且它们的保险精算基础也是类似的”。

总之，通观《保险法》人身保险合同部分，法律虽未明确对人身险的补偿方式作出具体的规定，但并没有看出我国《保险法》有不承认人身保险补偿性的痕迹。而《保险法》第68条关于不适用追偿或代位求偿的规定也仅局限于保险事故的发生是由第三人侵权行为导致的情况，并未涉及重复保险以及有其他第三人在先给付的情况下如何处理的问题。因此，损失补偿型人身保险条款中可以约定除法律规定的形式以外，如果存在重复保险或者其他第三人在先给付等情形下保险金的给付方法。

中央财经大学保险法教授郝演苏认为，医疗保险应采用补偿原则。医疗保险的核心是治疗，完成了治疗过程就实现了医疗保险的目的，保险人只是在保险金额内承担应当由被保险人支付的医疗费用，凡在医疗过程中发生的不需要被保险人自行承担的任何医疗费用，保险人也就不需承担支付医疗费用的责任。

原、被告签订的附加住院医疗保险合同是损失补偿性合同，依据损失补偿原则，被保险人通过保险获得的补偿不能超出其实际受损的范围，即不能通过保险来获得额外的利益，否则，就是不当得利。

[裁决结果]

调解结案。

[律师建议]

因该类型案件在不同法院存在截然不同的判例，尤其是泉山法院近期的判决完全支持了投保人，该判决经媒体宣传导致保险公司极其被动。在《保险法》未明确规定住院医疗险是否适用“损失补偿原则”的前提下，保险公司和投保人应当在保险合同中明确约定投保人在享受社保支付和其他保险公司支付的情况下仅对差额部分进行补偿，否则法院很难支持保险公司的主张。考虑到保险公司针对短期住院医疗附加险的不利条款已作了修改，并对被保险人是否参加社会保险设计了不同的条款，本案最佳的解决方案是调解结案，避免已解决的问题再进入诉讼程序。（完）