医疗纠纷之病历复印与封存

医疗律师 刘东冬

病历是医疗纠纷最关键的基础证据，记载了医师的诊疗意见、特殊操作经过、各项告知内容、护士护理记录及检查化验结果等等信息。患方在咨询律师或者维权时，应当尽可能提供全面、清晰的病历资料，律师只有在充分分析病历的基础上才能得出相对合理的法律建议，否则一切都将是“无源之水，无本之木”。

本律师根据最新法律法规规定简要介绍医疗纠纷相关的病历复印与封存问题，以期帮助有需要的朋友及时、充分获取证据以依法合理维权。

一、什么是病历？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

根据前述定义可知，医方在诊疗过程中形成的有意义的资料均为病历，其范围非常广泛，包括文字记载及胶片和切片等非纯文字内容，包括医院保管的住院病历及患者持有的门急诊病历。

二、病历的保管

门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。

住院病历由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统之中，由医方负责保管。

门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

三、什么时候复印、封存病历？

复印、封存病历并无明确的时间限制，因此在病历整个生命周期内，患方依法向医方申请复印封存病历的，医方应当依法及时配合复印、封存病历。

病历尚未完成，需要复印、封存病历的，可以对已完成病历先行复印、封存，当医方按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印、封存。因此，医方以未出院等理由拒不配合复印封存病历于法无据。

通常认为，一旦发生医疗纠纷的，患方应当及时向医方申请复印、封存病历，而不必等到出院或者治疗终结以后。但患方亦不能滥用该权利，如不能妨碍医方正常书写病历，另，在非行政工作时段申请复印封存病历的，应当给予医方必要的人员调配及查找病历时间等。

四、患方谁可以复印、封存病历，应当提供什么证件材料？

患者本人：患者为完全民事行为能力人的，患者本人提供有效身份证明可以申请复印、封存病历。

法定代理人：患者为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的，其法定代理人提供患者本人、法定代理人有效身份证明及身份关系证明（医方已经明确知晓且患者本人无异议的无需该证明）可以申请复印、封存病历。

死亡患者的法定继承人：患者死亡的，其法定继承人提供患者死亡证明、法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料可以申请复印、封存病历。

委托代理人：前述人员的委托代理人提供前述文件及委托代理人身份证明、授权委托书、代理关系的法定证明材料可以申请复印、封存病历。

五、患方应当向医方什么部门申请复印封存病历？

医方多有自己的病历复印封存管理规定，只要该规定不违法，患方为及时完整复印封存病历有尊重之必要。通常而言，医务处、病案室、就诊科室、客服部、医疗纠纷办、与患者关系部等部门有权决定复制、封存，或者有指引患方顺利复印封存之义务。

六、患方可以复印封存病历的范围？

患方有权查阅、复制、封存医方保管的属于病历的全部资料，不再区分主观病历、客观病历，因此医方拒绝复印封存某部分病历的于法无据。

医方可以按照规定收取病历复印工本费。

七、患方复印时的核对

医方应当在患方在场的情况下复制病历资料，复制的病历资料经医患双方确认无误后，加盖医方证明印记，然后将患方要求的复印件交患方。

加盖证明印记的病历复印件法律效力近似原件，医方几无否定其真实性。

八、封存复印件还是原件？

封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医方保管封存的病历资料，医方应当对封存的病历开列封存清单由医患双方签字或者盖章，医患双方各执一份封存清单。

通常情况下，患方申请封存病历的，应当要求复印壹份病历资料带走，医方亦会自留壹份复印件。

九、封存病历资料的启封

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。但，病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。

医患双方有其他约定的，各方应当遵守该约定。

十、电子病历复印封存的特殊规定

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医方信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历,，但电子病历内容通常可以以纸质形式展现。

电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。

复制电子病历的，医方可以提患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

封存电子病历的，医方应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存。

十一、患方复印封存病历的合理请求无法及时实现的维权

患方要求复印封存病历的合理请求无故被拒绝的，应当依法理性坚持诉求，不得抢夺病历资料，不得妨碍他人就医，不得扰乱医疗秩序，患方应当及时咨询、聘请专业律师参与维权，而非坐等有关行政部门、司法机关来裁决，专业律师会依法维护患者的最大权益！

十二、不配合复印、封存病历的法律责任

患方不配合复印封存病历的，或者迟延复印封存病历，致使无证据证明医方存在伪造、篡改、隐匿病历情形的，通常应当认定病历的真实性、完整性。

患方有证据证明医方拒绝或者不合理拖延复印、封存病历，对病历的真实性、完整性存疑的，医方应当举证证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。