医方室间隔缺损修补术围手术期处理不当承担赔偿责任

盈科律师事务所

医疗律师 刘东冬

【本文主旨】

室间隔缺损修补术乃心外科常见手术，但是对于任何一个患者而言都是生死大劫，故医方无论手术技术多么高超都应当重视术前的病情告知、检查准备及术后的病情观察、并发症防治，必要时多学科多学科合作，若围手术期处理不当将使医患双方的努力付之东流。

【案情简介】

郭甲于2013年11月11日主诉发现心脏杂音20余年，入住乙医院心血管外科治疗。入院诊断为：先天性心脏病、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能二级。2013年11月17日，郭甲及其父亲郭丙均在手术知情同意书上签字，11月18日乙医院给郭甲进行室缺修补术、三尖瓣成形术，手术顺利，术后转入监护室实施重症监护，11月20日转出重症室。11月21日晨起郭甲出现腹部膨隆，神智淡漠等症状，乙医院给予抢救并向郭甲的家属下达病危通知书，当天郭甲多次出现室颤，经抢救无效于11月22日0时58分去世。乙医院病历记载的死亡原因是呼吸循环衰竭，死亡诊断为：先天性心脏病、室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术后、肺动脉高压、消化道出血。尸检鉴定意见为：郭甲符合因患先天性心脏病（室间隔缺损、三尖瓣关闭不全等），在行“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”后并发肺感染和消化道出血导致呼吸循环功能衰竭而死亡。

案件审理过程中，郭丙申请医疗过错鉴定以及乙医院提交的病历中重症监护记录改动的地方是否影响司法过错与因果关系鉴定进行评定。经法院委托，丁司法鉴定中心司法鉴定意见书分析：首先，乙医院提交的心血管外科重症监护记录存在多处修改，修改的方式、方法违反《病历书写基本规范》的要求，存在病历书写不规范的过错，但对本次司法过错与因果关系鉴定尚未产生实质性影响。其次，乙医院诊断郭甲“先天性心脏病、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ级”成立，选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规。但告知术后可能出现消化道出血不充分；患者入院后即被诊断为：肺动脉高压，乙医院术前未行右心导管检查以了解肺动脉压力，术前准备欠充分。鉴定同时指出乙医院将郭甲转出ICU时机欠妥，不利于观察病情及治疗，对病情评估不足。另，2013年11月21日郭甲发生呕吐后乙医院请普外科会诊后建议行腹部穿刺明确诊断，但未见腹部穿刺记录，存在过错。郭甲病情变化转入ICU后，乙医院认为其存在消化道出血的可能，并伴有血压下降，但乙医院仍给郭甲使用肝素钠，在抢救过程中采用体外循环辅助治疗，在一定程度上可加重消化道出血，故认为乙医院的治疗处置欠妥当。基于以上的分析，总结：肺部感染是室间隔缺损修补术后较为常见的并发症之一，而应激性溃疡引起消化道出血是外科手术后常见的并发症，均属可预见但无法完全避免的。本案中，郭甲系因“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”后并发症而死亡，但由于乙医院在对郭甲的诊疗过程中存在过错，尤其是在郭甲病情发生变化并存在消化道出血的可能时，乙医院存在治疗欠妥当的过错，因此认为乙医院的过错与郭甲死亡损害结果之间存在部分因果关系。

【法院裁判】

原审法院认为：经鉴定，本案中乙医院的诊疗行为存在告知不充分、术前准备不足、在病情出现变化时处理欠妥等医疗过错，该过错与郭甲的死亡之间有一定的因果关系，故乙医院应当承担相应的赔偿责任。结合本案乙医院选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规，手术过程并无不当，术前将相关的并发症告知患者及家属，患者最终的死亡原因也是术后的并发症造成，故根据案件情况可减轻乙医院70%的赔偿义务。

一审判决后，医患双方均不服而提起上诉。

二审驳回上诉，维持原判。

【律师说法】

应当说，本案医方手术技术过关且确实顺利完成了手术，但是可能正是由于对手术技术的自信而对不太重视围手术期的处理，术前的告知不足和肺动脉高压下不行右心导管检查就是例证，但这些都不是致死的直接原因，关键是在郭甲腹部膨隆且神智淡漠的消化道出血征象明显的时候没有高度重视且积极多学科协作抢救最后酿成了悲剧。