劳动争议仲裁申请书

申请人：向xx，男，汉族，19xx年4月17日出生，身份证号51222519690xxxxxx，住重庆市云阳县xxxxxx。

联系电话：

被申请人：xxx有限公司, 住所地解放路xxx号, 法定代表人：xxx。

联系电话：

仲裁请求：

裁决被申请人支付一次性伤残补助金42000元、一次性工伤医疗补助金5955元、一次性伤残就业补助金5955元、停工留薪期间工资12200元、鉴定费300元，共计66410元（详见《工伤赔偿清单》）。

事实和理由：

2012年3月18日申请人进入被申请人承包的宁波镇海炼化xxx工程工地工作，工作岗位为架子工，双方未签订劳动合同，被申请人没有给申请人缴纳社会保险。2012年4月5日申请人在工作中被钢管砸伤右脚拇指，送至镇海第二医院治疗，医疗费用由被申请人承担。后申请人未再上班。

2012年10月22日,宁波市劳动人事争议仲裁委员会作出“甬劳仲案字【2012】第741号”裁决：确认申请人自2012年3月18日起与被申请人存在事实劳动关系。

2012年11月6日宁波市人力资源和社会保障局作出“甬人社工认【2012】0614号”工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。

2013年2月6日宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人因工致残程度为拾级。

申请人多次要求被申请人赔偿申请人因工伤事故造成的损失，但被申请人均拒绝赔偿，为维护自身的合法权益，现特向贵委提出劳动仲裁申请，望依法支持申请人的仲裁请求。

此 致

宁波市劳动争议仲裁委员会

申请人：

2013年   月   日