工亡赔偿协议书

甲方：　　

法定代表人：　

乙方：        ，系受害人     之      (写明与受害人的关系)。

身份证号码：
　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理    死亡的相关善后事宜。
             ，因工作原因于    年   月    日在           厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：
 　　     父亲：姓名　   　年龄　　  出生日期　　  　        
 　        子女：姓名　　   年龄　　  出生日期　　              

子女：姓名　   　年龄　　  出生日期　　    　       

子女：姓名　   　年龄　　  出生日期　　           　     

 为妥善处理       死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方在平等协商的基础上就赔偿事宜，自愿达成如下协议：
 　    一、甲方一次性赔偿工亡补助金     元; 　　

二、甲方赔偿乙方丧葬补助金    元; 　　

三、 甲方一次性赔偿供养亲属抚恤金    元; 上述一、二、三项合计人民币元     元（大写：            ）。

四、付款方式和付款时间：　　

五、乙方应将涉及本事故的一切票据原件交与甲方。

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
         七、协议签订后，任何一方不得反悔。乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

　　  八、违约责任：因任何情形一方违约，应当向对方支付赔偿款20%的违约金，以及调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费等各项费用。

 　　甲方：(盖印)                        　    乙方：
         委托代理人：                              电话：

          2014年8月   日                       2014 年   月   日