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住院病历

法律快车官方整理 更新时间: 2022-05-30 15:32:17 0人浏览

导读:

住院病历是医务人员对患者住院期间各个事项进行记录的文件,具体内容包括主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案以及根据病情的变化调整治疗方案;客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。住院病历的保存年限一般为30年。
住院病历
  • 住院病历资料可以分为客观性病历资料和主观性病历资料两类,客观性病历资料是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观内容的资料以及为患者进行手术、特殊检查以及特殊治疗时向患者交待情况、患者及家属签字的文书资料,一般包括住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查和治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录等内容。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识,一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。
  • 在医疗事故技术鉴定中,记录完备、详实的病历是医学鉴定的基础资料。根据法规精神,区分客观性病历和主观性病历对于公正鉴定优为重要。

    客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定:患者有权复制这些病历资料。

    主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录,指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定,发生医疗纠纷后,这部分病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。但不许患者及家属查阅、摘录及复印,。

    主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见,因...

  •   病历是一种记录患者的病情发生、发展以及转归的资料,按照大类来进行划分,可以分为门诊病历以及住院病历,不同的病理,所含有的内容也是不一样的,需要注意保存,那么,住院病历主诉能修改吗?法律快车小编将会为你详细分析一下!

      一、住院病历主诉能修改吗

      病历,是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病例中对工伤职工伤害发生情况,是按照就诊问诊时工伤职工或者护送人员叙述的客观历史记载,按照卫生部《病历书写基本规范》的规定,病历是不可以对患者主诉进行修改的。对实行险字病历的医疗机构,医师也无权进行修改。工伤职工应当对自己的错误行为承担责任。

      医疗机构病历资料不能作为证据进行工伤认定的,工伤职工可以寻找相关的客观证据,证明伤害的客观实施,申请工伤认定。

      患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

      (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规...

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