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工伤赔偿协议书怎么写

工伤赔偿协议书怎么写

发布时间 :2018-06-29 14:26浏览量 : 532
工伤事故赔偿协议是单位和工伤人员或工伤死亡职工亲属签订的赔偿协议。其主要内容包括:1、赔偿主体、受偿主体的基本信息;2、赔偿金额及支付方式;3、违约责任;4、双方签字。劳动者在与用人单位签订工伤事故赔偿协议时,应当注意:协议签订前是否有申请工伤认定。
  •   工伤事故一次性赔偿协议书

      甲方(单位):浙江**有限公司 地址:****2号

      法定代表人:***

      乙方(工人):*** 身份证号:****

      乙方于20XX年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

      1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写:人民币壹万柒仟圆整 )一次性结清。

      2、付款期限:甲方应在20XX年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

      3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

      4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      5、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关,双方自愿恪守本协议,承诺今后互不相涉。

      6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      甲方签章: 乙方签字:

      年 月 日 年 月 日

      见证人:

      附:乙方身份证复印件

     
  •   一、工伤赔偿协议书范本

      甲方:

      委托代表人:

      乙方: 身份证号码:

      因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

      第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

      第二条 乙方系甲方 工地雇员,在 年 月 日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用 元。

      第三条 双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

      第四条 各方的身份情况及保证情况:

      1、甲方向各方陈述和保证如下:

      (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

      (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

      (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

      2、乙方向各方陈述和保证如下:

      (1) 其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

      (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

      (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

      第五条 违约责任

      如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

      第六条 保密条款

      一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

      第七条 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

      甲方: 乙方:

      委托代表人:

      年 月 日 年 月 日

    [page]

      二、一次性工伤赔偿协议书范本

      一次性工伤赔偿协议书

      甲方:

      乙方: (身份证号: ,住址: )

      乙方 (身份证号: )于 年 月 日在 发生工伤,经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定,经双方友好协商一致后,达成如下赔偿协议:

      1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币 元整,协议签订日起 天内 。

      2、自本协议签定之日起,双方劳动关系解除,甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签定本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

      3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      4、本协议一式两份甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      甲方:

      时间:

      乙方:

      时间:

      收 条

      本人 (身份证号: ,住址: )现已收到 支付的一次性赔偿本人工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币 整。

      签名:

      日期: 年 月 日

      委托书

      关于 在 受伤理赔一事全权委托 办理。

      委托人签字:

      日期: 年 月 日

    [page]

      三、工伤死亡赔偿协议书范本

      甲方:

      法定代表人:

      乙方:1、××,××之妻。身份证号码:………。

      2、××,××之子,身份证号码:………。

      3、××,××之父。身份证号码:………。

      4、××,××之母。身份证号码:………。

      乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别 , 岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况:

      父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      为妥善解决××死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:

      一、赔偿金额:

      甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

      乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

      二、付款方式和期限:

      甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。

      三、违约责任:

      1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

      2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

      3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

      四、其他

      1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

      2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

      3、本协议一式 份,甲乙双方各执 份,自双方签章之日起生效。

      甲方(签章): 乙方签字:

      年 月 日 年 月 日

     
  •   工伤事故赔偿协议书 (供用人单位用)

      本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

      甲方(单位): XXXXX有限公司,地址:

      法定代表人:

      乙方(工人):XX,男,XX岁,住成都市XXXXXXXX,身份证号:

      乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

      1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

      2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

      3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

      4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

      5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

      6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

      7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

      8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

      9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

      甲方签章: 乙方签字:

      时间: 时间:

      见证人:

      附:乙方身份证复印件

     
  •   工伤赔偿协议书怎么写?

      人身损害赔偿协议书

      甲方:________,性别:_______,汉族_______, ________年________ 月出生,现住_______ ,身份证号码为: ________,联系电话:________ 。

      乙方:___________,性别:________,汉族, ________年 ________月出生,现住________ ,身份证号码为:________ ,联系电话________ 。

      2007年11月6日晚上,甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

      一、乙方一次性支付医疗费人民币20000元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

      二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

      三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。

      四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务 。

      甲方:________ 乙方:________

      监督单位:________

      监督单位名称________

      (盖章)

      ________年 ________月 ________日立

     
  •   工地工伤赔偿协议书

      甲方(用人单位):

      乙方(工人): ,男, 岁,身份证号:

      乙方于 年 月 日在XX区施工工地施工时不慎发生伤害事故。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

      1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

      2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

      3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

      4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

      5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

      甲方(负责人)签字:           乙方签字:

      日期:                                 日期:

     
  • 工伤事故赔偿协议书

      甲方(单位):XXXXX有限公司,地址:__________________

      法定代表人:_______________________________

      乙方(工人):XX,性别____,____岁,住址:______________,身份证号:______________

      乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

      1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写:________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

      2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币________元(大写:________)。

      3、本协议签订后________日内,甲方向乙方支付人民币________元(大写:________),余款人民币________元(大写:________)于________付清。

      4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

      5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

      6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

      7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

      8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

      9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

      甲方签章:________乙方签字:____________

      时间:_______________时间:____________

      见证人:________________

      附:乙方身份证复印件

     
  •   本文提供工伤赔偿协议书范本,具体详细内容请当事人依据实际情况进行。

      甲方(用人单位):

      乙方(工人): ,男, 岁,身份证号:

      乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

      1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

      2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

      3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

      4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

      5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

      6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

      甲方(负责人)签字: 乙方签字:

      日期:  日期:

     
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