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病历书写的规范

病历书写的规范

发布时间 :2020-11-23 09:52浏览量 : 140
 所谓病历书写主要是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的一种行为。那么病历书写的规范是怎样的?下面为您介绍。
  •   病历本我们都知道是在医院看病就诊的时候,医生会在看病前给一个病历本。除了我们自己填一些个人基本信息,医生也要在病历本上写上我们病症等详细信息,是十分重要的东西。什么是大病历?大病历书写格式是什么?具体下面就为大家带来最新大病历书写范文格式的详细内容吧。

      一、病历书写必须客观、真实、准确

      2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

      在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

      二、病历的书写必须在规定的时间内完成

      《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

      三、最新大病历书写范文格式

      大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。一般包括门诊病历和住院病历.

      一般项目包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度)。

      以上就是法律快车小编为大家带来的最新大病历书写范文格式的全部,看完本文你是否都了解关于病历书写的相关知识呢?完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。如果你还有更多的法律问题欢迎咨询法律快车的相关律师。

     
  •   妇科病历书写要注意什么呢?想必很多人都对此不太了解,若对这类问题有着类似或相同的疑问,相信在仔细看完下面的文章后,一定会有所收获、有所裨益。接下来就带来妇科病历书写要注意什么的有关知识,以供大家参考借鉴。

      一、现病史

      1、闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

      2、阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。

      3、腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

      4、腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

      5、白带:量、性质、持续时间。

      二、婚姻史

      结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

      三、月经史

      应较为详细地记录。

      四、生育史

      胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

      五、体格检查

      1、腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

      2、妇科检查:

      外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况,有无赘生物、畸形。

      阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

      宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

      宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

      附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。

      六、什么是妇科病

      女性生殖系统的疾病即为妇科疾病,包括外阴疾病、阴道疾病、子宫疾病、输卵管疾病、卵巢疾病等。妇科疾病是女性常见病、多发病。但由于许多人对妇科疾病缺乏应有的认识,缺乏对身体的保健,加之各种不良生活习惯等,使生理健康每况愈下,导致一些女性疾病缠身,且久治不愈,给正常的生活、工作带来极大的不便。

      以上就是由法律快车小编整理收集的有关于妇科病历书写要注意什么的有关知识,通过上述内容,相信很多人都对妇科病历书写要注意什么有了一定的认识,以后再面对这样的问题再也不会感到棘手,可以做到事半功倍、迎刃而解。如果还有别的法律问题,欢迎咨询法律快车律师。

     
  •   对于病历,其属于病人的隐私,按照规定,是不能随便复印的,一直以来,医疗纠纷经常发生,而病历在其中起很大的作用,同时对于患者申请医疗保险,病历也是需要的,那么对于复印病历规定是怎样的?下面为大家详细介绍一下,希望对大家有所帮助。

      一、复印病历规定是怎样的

      (一)病历复印合法人员:病历属于患者的隐私,根据相关法规,以下四种人为病历复印的合法人员,其他人员无权复印患者的病历:

      1、患者本人或其委托代理人:

      2、死亡患者近亲属或其代理人

      3、保险机构

      4、公检法部门。

      (二)住院病历复印时间:分为两类:

      1、归档病历:患者要报销(出院记录须盖公章)及其他资料,请出院2周后到病案科复印。

      2、住院病历:住院期间只提供检查化验结果,病案资料由科室指派本院工作人员携带到病案科复印。

      (三)住院病历必须到病案科复印,任何人员不得以任何方式复印病历。

      (四)病历复印必须向医院提供有关证明材料:

      1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明:

      2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及委托书;

      3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

      4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料及委托书;

      5、申请复印未成年人病案,需持监护人身份证(原件)、患者户口本或出生证原件。若代办人员为第三方(即非父母方),代理人申请复印病案应持患者身份证及委托代理人身份证原件、患者签名或按指印委托书。其中新生儿(出生30天内)如需母亲办理需提供本人身份证(原件),如父亲代办需提供父母双方身份证(原件)。

      6、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史,须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

      7、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的,查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理相关手续,由医务科开具证明到病案科进行查阅或复印。

      (五)病历复印的内容:

      医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗洞意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

      (六)发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质畺监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在扬的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。

      (七)按照规定病历复印需收取一定的费用。A4纸0.5元/张。

      (八)复印时间:星期一至星期五8:00-12:00;14:00-17:00

      二、病历真实性怎么认定

      病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

      首先,应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      其次,应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致,是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

      最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。

      三、规范病历档案的思考与建议有哪些

      病历是处理医疗纠纷的法定证据,属于书证,它不仅反映出一个医院的医疗管理水平,而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此,医疗单位应加强对病历的规范管理,提高医疗服务质量。

      1、实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》《侵权责任法》等法规规章,是处理医疗纠纷的依据,也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制,实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定,医师对患者一般情况、临床诊断应填写完整,并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。

      2、落实服务公示,保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径,只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权,才能预防和减少医疗纠纷,妥善化解医疗纠纷。

      3、按时提供证据、积极应对纠纷。对已发生的医疗纠纷,医疗单位要在法定举证期限内举证,完整提供涉案病历档案资料,积极应对已产生的医疗纠纷,依法维护医疗单位的合法权益。

      以上就是法律快车小编为大家整理介绍的关于“复印病历规定是怎样的”等相关法律知识。综上所述,根据规定,只有患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公检法部门可以复印患者的病历,病历复印的时间也有所规定,病历复印必须向医院提供有关证明材料。如果您还有其他的法律问题,欢迎咨询法律快车,我们会有专业的律师为您提供帮助。 

     
  •   现在因为医疗事故导致的医患纠纷不少,在医疗纠纷案件当中,病历是很重要的一个证据,作为患者,应当要正确的保存好自己的病历,以免在产生纠纷的时候无法提供证据,但是在实际生活中,患者对于病历往往不太重视,甚至会做出一些错误的行为,那么患者对待病历容易出现哪些错误做法?整理了以下内容,希望对大家有所帮助。

      一、患者对待病历容易出现哪些错误做法

      (1)、认为病历已经被院方篡改伪造,没有证据价值,因而不及时复印;

      (2)、复印病历时不要求医院盖章;

      (3)、抢夺和偷盗病历。

      二、病历真实性怎么认定

      病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

      首先,应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

      其次,应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致,是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

      最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。

      三、如何封存病历资料

      1、向医院提出封存病历的要求:带上身份证,到医院医务处(科)提出封存病历的要求,如果遭到拒绝,可以向医院所在地的区卫生局医政处(科)提出要求,还不能解决问题,就要到医院所有地市卫生局医政处提出要求:请求卫生行政机关过问或督促医院履行义务。如果是在下班以后要求封存病历,可以要求值班医生通知医院总值班到场,共同进行病历的封存。

      2、细数病历页数:由于医院一般会依据《医疗事故处理条例》拒绝患方阅读的要求,且病历内容多,专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是细数病历页数,并在封存的信封上注明页码。

      3、封存及保管:病历放入信封或文件袋后,用胶水粘牢所有开口并贴上封条,然后双方在封条上盖章签字,并注明年月日。封存的病历资料按照条例的规定,由医疗机构保管。

      以上就是法律快车小编为大家整理介绍的关于患者对待病历容易出现哪些错误做法等相关法律知识。综上所述,患者容易认为病例被伪造修改却没有及时复印、没有要求盖章以及抢夺和偷盗病历的,都是属于错误的做法,病历的真实性可以由专业部门来进行认定。如果您还有其他的法律问题,欢迎咨询法律快车,我们会有专业的律师为您提供帮助。

     
  •   医保病历本是之前医院机构对持有医保人员就医所开具的证明资料,需要当事人妥善的保管好,否则后续的一些流程比较麻烦。那么,医保病历本丢了怎么办呢?我相信你一定会对此产生浓厚的兴趣。今天就带你详细了解有关于此的问题。下面,请看详细介绍。

      一、医保病历本丢了怎么办

      职工医疗保险病历本丢失需要本人持身份证(或市民卡)、1寸免冠近照一张至市或区医保经办机构补办新的病历本。病历本使用完的,凭本人身份证(或市民卡)、旧病历本至市或区医保经办机构调换新病历本。

      现在中国已经有部分城市取消了医疗保险病历本,只需要拿着医保卡即可使用。报销时需携带本人身份证,医保卡,原始发票,用药清单,出院小结等材料到当地的医保结账窗口进行报销。

      二、医疗机构遗失病历应该如何承担责任

      《医疗事故处理条例》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料”;

      第九条“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”,通过上述法律规定可见病历是由医院依法保管的,若把病历(证据)丢失,医院就不能证明自己无过错,势必直接导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定,届此,院方就应依法承担对自己不利的法律后果。

      也可以在依法提起民事诉讼要求追究院方民事赔偿责任的同时,还可以向该医院的上级主管卫生行政部门反映情况,要求追究医院相关责任人员的行政责任。

      三、医保结算程序

      (一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序。定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

      经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。

      (二)急诊结算程序。参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

      (三)异地安置人员结算程序

      1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。

      2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

      (四)转诊转院结算

      1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。

      2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

      3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

      现如今医保病历本慢慢的被电子形式的电子卡所取代,因为其较为方便简洁。以上就是法律快车小编的资料整理。希望大家通过阅读以后可以更加清楚了解医保病历本丢了怎么办这个问题。如果你还有其他的法律问题,欢迎咨询法律快车,我们会有专业的律师为您提供帮助。

     
  •   一般来说对于医院伪造病历的鉴定我们需要委托特殊机构或者申请人员法院来依法鉴定,因为在医疗纠纷中病历的鉴定也是很重要的。接下来就为大家带来关于医院伪造病历怎么鉴定详细内容,一起来看看吧!

      一、医院伪造病历怎么鉴定

      1、如果涂改的内容与鉴定的焦点、以及与案件的审理明显无关的,可以向医患双方说明情况后由法院直接决定继续进行下一步程序。

      2、如果病历涂改了词语或者数据,法院以及各方当事人无法确定这些改动是否是关键词语或者数据,法院也可以把当事人的异议意见作个情况说明告知鉴定机构,由鉴定机构审查判定是否影响鉴定进行。经过审查认为当事人的异议并不影响鉴定程序的,并且当事人对继续进行医疗事故或过错鉴定无异议的,可以继续进行鉴定;若对案件有影响的,则需要对病历进行文检鉴定。待文检鉴定出结论后再恢复原鉴定。

      3、如果病历涂改的是关键词语、重要数据,或者对病情记录进行增减,使病历逻辑上存在明显错误,若不进行文检鉴定可能影响鉴定结论,则暂不进行医疗事故技术鉴定,由当事人申请或由法院决定向司法鉴定机构申请进行文检鉴定包括笔迹鉴定、书写时间鉴定、影像鉴定等等。

      二、与医疗事故有关的案例介绍

      2005年3月18日,原告因胆管结石到被告处进行治疗。当天下午2点30分,被告为原告实施了胆囊切除手术,术后原告竟发生黄疸并伴有腹水,症状十分危险。原告被送入济宁市第一人民医院治疗,手术中发现胆管被结扎,才知道是因在汶上县第二人民医院作胆囊切除手术时不慎将胆管结扎,造成胆管损伤。事后原、被告虽没有激烈冲突,但对赔偿金额协商不成,故起诉到人民法院,请求依法判决被告支付医疗费、误工费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计130000元。诉讼中原告变更诉讼请求,要求被告赔偿各项费用共计178941元。

      法律分析:根据济医鉴(2006)019号医疗事故技术鉴定书第八项的分析意见,原告吕秀兰的损害后果即胆总管损伤是由于被告在2005年3月18日为原告行胆囊切除术时造成的,被告存在明显的技术过失,被告的不当医疗行为与原告的损害后果之间存在着明确的因果关系。被告在诉讼中主张原告的损害后果可能与济宁市第一人民医院的医疗行为有关,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定,被告汶上县第二人民医院对此应承担举证责任,但被告未提交相应证据,应当认定被告汶上县第二人民医院对该次医疗事故负全部责任。被告应当根据《医疗事故处理条例》规定的赔偿范围赔偿原告的医疗费、误工费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、伙食补助费、精神损害抚慰金。其中,医疗费和交通费按本院认定的数额计算;伙食补助费可按照原告要求的每天5元及原告在济宁市第一人民医院及第二次在被告处住院的天数计算;关于误工费用,因原告吕秀兰系农民身份,无固定收入,可按照2005年度国有经济单位在岗职工平均工资标准从2005年3月18日计算到2006年4月21日(医疗事故鉴定作出之日);关于陪护费用,虽然原告主张应按照其亲属徐仁生、徐万胜的收入计算,但《医疗事故处理条例》第五十条规定,患者住院期间需专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算,况且济宁市第一人民医院门诊证明书证实原告住院期间需留陪人,因此,原告的陪护费应根据2005年度国有经济单位在岗职工平均工资标准,按一名陪护人员及在济宁市第一人民医院及第二次在被告处实际住院天数计算;关于残疾生活补助费,虽然对于原告的伤情已作出七级伤残的鉴定,但本案系医疗事故纠纷,且医疗事故技术鉴定书认定本病历为三级丙等医疗事故,故原告的伤残等级应根据《医疗事故分级标准(试行)》确定,即应确定为八级伤残,残疾生活补助费可根据原告的伤残等级标准及2005年度山东省农民家庭人均生活费支出计算30年;关于精神抚慰金,可根据原告的伤残等级标准及2005年度山东省农民家庭人均生活费支出计算3年。关于原告的伤残鉴定费用,虽然伤残鉴定本院没有采纳,但该鉴定系原被告双方协商同意后本院委托的,故鉴定费用500元应有被告负担。原告要求的营养费及打印照相费用不符合《医疗事故处理条例》的规定,本院不予支持。另外,原告医疗期间从被告处借支的7000元应视为被告已支付的费用,应从被告的总赔偿费用中扣除。

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  •   医生对病人进行医治,并且对病人的病情给予记录和观察,这是医生的行为职责,但是如果医生违背自己的职业道德,随便篡改病人的病历,将会受到一定的惩罚,接下来一起学习一下下面这一篇文章,篡改伪造病历的几种处罚,希望对你有所帮助。

      一、法医学鉴定存在的困难

      (一)接受不真实的病历违反司法鉴定标准

      实践中,医疗纠纷案件鉴定的基础就是双方均认可的病历以及患者人身检查。委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料,并对鉴定材料的真实性、合法性负责。目前全国十大司法鉴定机构对有争议的病历均不予受理,原因在于缺乏基础性材料,鉴定机构为了避免矛盾,以及应付司法行政部门的检查,直接不接受此类司法鉴定委托。

      (二)市场机制下,巨大经济利益导致医患关系紧张

      由于医院在掌控病历资料方面处于优势地位。对于不利于自身的证据,医院有条件采取各种方式手段伪造、篡改病历资料的方式来影响法院的判决,逃避法律责任。如电子病历中医务人员会对疾病发生发展全过程做出与实际不符但完全按照教科书描述记载,对病人的特殊治疗(如放化疗)的操作及计量完全符合国家标准。司法鉴定机构对此很难准确判断。

      (三)患者对于医疗纠纷案件期望值较高

      进入法院审理的医疗纠纷案件,诉前已经过多次协调处理未果,医患关系紧张。患者对于医院病历上的任何微小差错,均会主观认为医院有重大过错。如果鉴定意见对患方不利,鉴定机构将面临巨大压力。

      (四)社会舆论压力

      近年来,舆论涉及医疗纠纷案件负面报道居多。鉴定机构为自身业务发展需要,减少矛盾,不会接受委托。

      病历作为证据,必然要符合真实性、合法性及关联性要求。认定“伪造、篡改病历”并非对病历的证据真实性的否定。只要是从医院提供的当事人的病历,即符合证据真实性、关联性的要求。所谓“伪造、篡改病历”只是对医疗机构诊疗行为中是否存在伪造、篡改病历行为的认定。“该行为”应该含有病历书面表现形式的认定以及实质内容的认定。“该行为”是可以借助专家证人进行辅助认定或司法鉴定来确定的。

      二、篡改伪造病历的几种处罚

      (一)病历的“伪造、篡改”书面形式

      1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录,不容易变动。确实需要改动的,需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规,医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施,任意修改病程等记录,必然会导致患方合理性怀疑。

      2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大,能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时,医生大多补写病历。出于保护自身利益,对于不利于自己的记录,可能就会删除,尚未对病人进行检查的项目(如化验单等),医生可能编造。

      3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名,病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中,有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分,如手术同意书等。该页没有家属签字(或注明与患者关系的),必然侵犯家属的知情权。

      4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时,医生都需要对其做全身检查并询问病史,医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益,故意夸大病情,扩大治疗。

      5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范,但是修改权限在于医院自身人员,医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变,甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

      (二)病历的“伪造、篡改”实质改变形式

      疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动,如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况,医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方,这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。

      三、如何判断“伪造、篡改病历”

      针对不同表现形式的病案资料,我们可以采用不同的处理方式。通过综合应用鉴定手段,为法官审判提供参考性意见。最终由法官综合认定是否存在病历造假的嫌疑。

      (一)“电子病历” 的认定、保全

      虽然没有建立系统、可操作性的法律制度,但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分,包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上,足以改变其他医疗人员对疾病认知,笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。

      (二)封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改

      如果不存在关键实质性部分的修改,如患者基本信息、既往史等,医方能给予合理性说明的,笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动,那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础,通过比对全病历,分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。

      (三)增删病历页

      包括病检切片、医疗废弃用品的保管等,如不符合医疗规范,在庭审时医院无法提供,且无法做出合理性解释,可以直接认定病历存在伪造、篡改。

      (四)签名修改问题的认定

      病历原件比封存病历多的签名,如果是医生签名,补签时间如果超过24小时,不符合《病历书写规范》的,可作惩罚性认定病历造假。如果是患方的签名有问题,法院可直接委托笔迹鉴定。

      (五)增减相关检查,隐瞒用药情况的认定

      医生开出医嘱,必然有执行医嘱,二者应该一一对应。实在无法确认的,法院可以调取库房记录,对应患者出院时的费用清单比对。相关化验检查的有无,亦可以比对患者出院费用清单来确定。

      通过学习了法律快车小编带来的这一篇文章,我们都了解到了,篡改伪造病历的几种处罚情况是怎样的?大范围修改。书写病历是医生的原始记录,不容易变动。确实需要改动的,需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规,医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。感谢您的阅读。

     
  •   我们在医院看病就诊的时候,医生会在看病前给一个病历本给我们。除了我们自己填一些个人基本信息,医生也要在病历本上写上我们病症等详细信息,是十分重要的东西。一般病历证明是怎么开的?没有生病也可以找医生开吗?具体下面就为大家带来怎么开病历证明的详细内容吧。

      一、病历书写必须客观、真实、准确

      2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

      在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

      二、病历的书写必须在规定的时间内完成

      《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

      三、怎么开病历证明

      每个医院都有专门的档案库,先找到原来的主治医生再到档案库开具即可。

      如若没有生病却想开病历证明是弄虚作假行为,医生也不会帮你开。

      以上就是法律快车小编为大家带来的怎么开病历证明的全部,看完本文你是否都了解关于病历书写的相关知识呢?没有生病的话,医生是没法证明你的病情或是证明你的病症,所以如果你有这种想法的话,医生是不会帮你的。如果你还有更多的法律问题欢迎咨询法律快车的相关律师。

     
  •   所谓病历:是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?一般病历的格式是怎样的?具体下面为大家带来最新外科病历范文格式的详细内容吧。

      一、最新外科病历范文格式

      住院志

      患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

      患者缘于……

      1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

      2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

      3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

      4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

      ……曾于当地诊所诊断为“×××”,给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

      自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

      即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

      生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

      体格检查

      T P R BP

      发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

      初步诊断:

      ×××

      医师签名

      2000-5-10

      ●病程记录

      2000-5-10,9:00

      患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

      ●出院记录单

      入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

      住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

      出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

      ●会诊意见

      敬阅病史如上,既往及现病史

      查体情况……余同前

      诊断:

      建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

      ●出院病历排列顺序

      1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单

      ●门诊病历要求

      1.时间

      2.主诉[空2格]

      3.现病史[空2格]

      4.既往史及个人史(简要)[空2格]

      5. T P R BP(必要时)[空2格]

      6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

      7.初步诊断(右侧)

      8.处理(左侧)[空2格]

      9签名(右侧)

      二、病历书写必须客观、真实、准确

      2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

      在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

      三、病历的书写必须在规定的时间内完成

      《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

      以上就是法律快车小编为大家带来的最新外科病历范文格式的全部,看完本文你是否都了解关于病历书写的相关知识呢?所谓病历:是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。如果你还有更多的法律问题欢迎咨询法律快车的相关律师。

     
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