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保险理赔的流程是什么

保险理赔的流程是什么

发布时间 :2020-04-27 14:13浏览量 : 485
随着人们生活水平的不断提高,越来越多的人意识到保险的重要性,开始选择用保险来保障自己的生活,当然了谁也不想有用到的那一天,毕竟谁也不想发生不好的事情,但是发生了也可以进行理赔,保障自己的权益。下面为你整理了保险理赔的流程是什么的相关知识,欢迎阅读,希望能帮到你。
  •   车辆在发生交通事故之后,第一时间是要报警和及时向保险公司报案,才能更好的维护自身的合法权益,那么,保险公司如何理赔,可以使自己的损失降到最低呢?因此,想必大家想知道关于保险公司处理理赔流程是怎样?接下来详细为您介绍!

      一、保险公司处理理赔流程是怎样

      1、被保险人在险情发生后,在规定时间内向保险公司报案。车险中,肇事司机(被保险人)需在24小时内向保险公司报案,并认真填写《机动车辆保险出险/索赔通知书》并签章。寿险则是先向营销部再至公司理赔部申请住院保险金,而住院保险金以外的保险金可通过办事处或直接到理赔部报案。

      2、保险公司进行现场勘察和审核资料。保险公司通过被保险人的报案进行立案勘察,并向被保险人索要相关的资料并进行审核。车险需要损失的清单

      (1)机动车辆保险单及批单正本原件、复印件;

      (2)机动车辆保险出险/索赔通知书;

      (3)行驶证及驾驶证复印件;

      (4)赔款收据。

      寿险则是需要给付申请书,被保险人、身故金受益人及申请人身份证,法医鉴定书或交通意外责任认定书,保险单及最后一期收据,根据申请的标的不同,所交的资料有所改动。保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

      3、核定保险责任。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

      4、履行赔付义务。保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

      保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

      二、保险理赔时效的法律规定

      保险索赔必须在索赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出索赔,不提供必要单证和不领取保险金,视为放弃权利。险种不同,时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年,其他保险的索赔时效一般为2年。

      为促使被保险人、受益人及时行使权利,便于保险人及时履行赔付义务,充分发挥保险对经济生活的保障作用,保险法规定了保险金请求权的消灭时效,被保险人、受益人在时效期间不行使这项权利,则该权利消灭。保险金请求权的消灭时效分为两种:

      (一)属于人寿保险以外的其他保险,被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

      (二)属于人寿保险的,被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

      法律规定的诉讼时效是从被保险人、受益人知道或者应该知道保险事故发生之日计算。这里“知道或者应该知道”,是从法律角度认定,一种是有证据证明、确实知道事故发生;另一种是被保险人、受益人实际上未必知道事故发生,但是通过证据可以证明、应该知道该事实的发生,比如没有及时处理收到信函、遗漏事故发生的信息。在实际案件处理中,保险公司就会从“被保险人、受益人应当知道事故发生”入手,证明索赔已经超过诉讼时效、丧失胜诉权等。

      保险法规定的诉讼时效可以中止、中断或延长。诉讼时效的中止是指在诉讼时效期间的最后6个月内,因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权,从而使诉讼时效中止,从中止时效的原因消除之日起,诉讼时效期间继续计算。诉讼时效的中断是指诉讼时效因提起诉讼,当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起,诉讼时效期间重新计算。

      三、保险理赔多久到账

      新《保险法》第二十三条规定,保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人提出索赔时,保险公司如果认为需补交有关证明和资料,应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保险公司应当及时做出核定,情形复杂的,应当在30天内做出核定,并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

      保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式:赔偿和给付。

      赔偿与财产保险对应,指保险公司根据保险财产出险时的受损情况,在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的,即它只对实际损失的部分进行赔偿,最多与受损财产的价值相当,而永远不会多于其价值。

      而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的,因人的生命和身体是不能用金钱衡量的,所以,人身保险出险而使生命或身体所受到的损害,是不能用金钱衡量的。故在出险时,保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

      以上是为您整理的关于保险公司处理理赔流程是怎样的内容,由此可知,保险公司处理理赔需要通过被保险人的报案进行立案勘察,并向被保险人索要相关的资料并进行审核。

     
  •   很多的货物为了减少风险便会进行相关保险的购买,如果真出现了意外的话,应该按照什么流程进行理赔呢。所以下面是为大家带来货物保险理赔流程是怎样的相关知识。希望能够帮助大家解决相应的问题,当然大家也可以咨询。

      一、货物保险理赔流程是怎样

      1、损失通知:当被保险人获悉或发现保险货物遭损,应马上通知保险人,以便保险人检验损失,提出施救意见,确定保险责任,查核发货人或承运人责任。延迟通知,会耽误保险人进行有关工作,引起异议,影响索赔。

      2、向承运人等有关方提出索赔:被保险人或其代理人在提货时发现货物明显受损或整件短少,除向保险公司报损外,还应立即向承运人、受托人以及海关、港务局等索取货损货差证明。当这些损失涉及承运人、受托人或其他有关方面如码头、装卸公司的责任,应立即以书面向他们提出索赔,并保留追偿权利,必要时还要申请延长索赔

      3、采取合理的施救、整理措施:保险货物受损后,作为货方的被保险人应该对受损货物采取措施,防止损失扩大。特别是对受损货物,被保险人仍须协助保险人进行转售、修理和改变用途等工作。因为相对于保险人而言,被保险人对于货物的性能、用途更加熟悉,因此,原则上残货应由货方处理。

      4、备全必要的索赔单证:

      (1)保单或保险凭证正本

      (2)运输契约,如提单、运单和邮单等

      (3)发票

      (4)装箱单、磅码单

      (5)向承运人或有责任方请求赔偿的书面文件

      (6)检验报告

      (7)海事报告摘录或海事声明书

      (8)货损货差证明

      (9)索赔清单

      二、保险理赔的方式

      保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式:赔偿和给付。

      赔偿与财产保险对应,指保险公司根据保险财产出险时的受损情况,在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的,即它只对实际损失的部分进行赔偿,最多与受损财产的价值相当,而永远不会多于其价值。

      而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的,因人的生命和身体是不能用金钱衡量的,所以,人身保险出险而使生命或身体所受到的损害,是不能用金钱衡量的。故在出险时,保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

      三、保险理赔的时效

      保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式:赔偿和给付。

      赔偿与财产保险对应,指保险公司根据保险财产出险时的受损情况,在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的,即它只对实际损失的部分进行赔偿,最多与受损财产的价值相当,而永远不会多于其价值。

      而人身保险是以人的生命或身体作为保险标的,因人的生命和身体是不能用金钱衡量的,所以,人身保险出险而使生命或身体所受到的损害,是不能用金钱衡量的。故在出险时,保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。

      以上就是为大家带来货物保险理赔流程是怎样的全部内容。要进行货物保险的理赔的话需要在规定的时效之内进行提起才可以获得赔偿。

     
  •   由于空气的污染,环境的质量越来越差,人们患上重大疾病的概率也是越来越高,高达72.18%。购买一份保险无疑是一份很好很合理的保障,买了当然就要了解理赔的相关知识。下面就为大家介绍一下单位办理的重大疾病保险的理赔流程的相关内容。

      一、单位办理的重大疾病保险的理赔流程

      第一步:当被保者发现自己可能患有某种重大疾病时,要到保险公司指定的医院进行检查和求诊,在被保险在求诊的时候,医生会对被保者的身体状况进行检查和诊断,如果得出的诊断结果,是被保者已经患有了某种重大疾病的话,医生就会给被保者出具确诊书,这是日后向保险公司理赔的重要依据,保险公司在收到被保者的重大疾病保险理赔的申请后,如果有公司保险公司指定医院的确认书,就方便多了,理赔的过程会更流畅。

      第二步:如果被保者被确诊为重大疾病后,应该马上向保险公司进行报案,报案之前先要确认自己所患的重大疾病是否在公司合同所保障的范围之内。保险公司接到报案后,会启动相应的理赔程序,到医院或者被保者家里调查和了解情况。

      第三步:申请理赔,在正式申请理赔的时候,应该注意带齐资料,不但会为自己省下时间,也方便了保险公司的工作人员审核,这样理赔时间就会缩短,如果带的资料不够齐,又要下次补充的话,肯定会影响理赔速度。应该带齐的资料有:第一类资料:医院的诊断证明书、医院的就诊病历、出院时的小结、等等,如果治疗是在多个医疗机构进行的,还需要提供多个医院的诊断证明。第二类资料:医院的收费单据、住院收费单据和住院的费用明细清单。第三类资料:医疗做的各种病理、化验、影像等各种检查报告,并且要在医院加盖医院的印章才是有效的。

      第四步:获得赔偿金。当理赔资料齐全时,保险公司会进行核定,对于属于保险合同范围内容的项目,将会根据约定给付赔偿金。

      二、重大疾病保险

      重大疾病保险简而言之就是以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险公司的定额补偿。

      重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下三个基本特征:一是“病情严重”,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;二是“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。三是不易治愈 会持续较长一段时间,甚至是永久性的。  重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途:一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

      三、按保险期限分为

      1、定期保险

      以重疾保障为主险,在一定期限内给于保障,一般采用均衡保费。这类重疾险最多保障期限是30年,20岁买就只能保障到50岁,30岁买就只能保障到60岁,多一天都不行。需要说明的是,这种保险虽然是主险,但是也属于消费型的,没有理赔则不能返还保费。

      2、终身保险

      终身重大疾病保险为被保险人提供终身的保障。终身保障有两种形式,一是为被保险人提供的重大疾病保障,直到被保险人身故;另一种是当被保险人生存至合同约定的极限年龄(如100周岁)时,保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金,保险合同终止。一般终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任,因风险较大费率相对比较高。

      以上就是为大家介绍的关于单位办理的重大疾病保险的理赔流程的相关内容,了解相关的知识防患于未然,但是不是希望了解到的人就会患上重大疾病,希望所有读者都是健健康康的。

     
  •   在我们的日常生活当中,我们一般都会为自己购买一定的保险,这是为了防止意外情况的发生,而作为工作单位来讲,也要为员工购买工伤保险,下面就一起学习一下这篇文章。工伤保险理赔流程是什么样的?希望对你有所帮助。

      一、工伤保险理赔流程是什么样的

      (1)由单位在事故后30天内向劳动局申报工伤,有工伤认定书后申请劳动能力鉴定,然后由工伤保险机构赔偿。

      (2)如果单位在30天内没有申报:工伤职工个人应在事故后一年内向所在地劳动局申请工伤认定,拿到工伤认定后申请劳动能力鉴定,有鉴定结果后按伤残等级向工伤保险机构申请赔偿。

      2、如果单位没为职工交工伤险:由单位按《工伤保险条例》规定的标准进行赔偿,申请工伤认定和劳动能力鉴定的程序同上。

      3、关于申请工伤认定和索要工伤赔偿:协商不成时,可以提起劳动仲裁解决。

      二、工伤保险理赔材料

      1、工伤保险待遇申请表(按照表列填写好)需要盖好公司的章

      2、工伤认定书原件复印件

      3、工伤鉴定书原件复印件一份

      4、身份证原件正反复印件一份签好名

      5、银行卡复印件一份签好名

      三、工伤保险理赔条件

      2013年后《工伤保险条例》第三十九条,职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:

      1、丧葬补助金:为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

      2、供养亲属抚恤金:按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定。

      3、一次性工亡补助金:标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(2010年全国城镇居民人均可支配收入19109元,2009年全国城镇居民人均可支配收入为17175元)。

      伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。

      通过学习了为大家带来的这一篇文章,我们了解清楚了工伤保险理赔流程是什么样的。根据我国相关法律的规定,一般是由单位在事故发生后30天之内上劳动局进行工伤申报。如果没有及时申报,那么应该要劳动者自己向劳动局申请认定,感谢阅读。

     
  •   以前在我国“看病难”、“看病贵”是很普遍的现象,随着经济的不断发展,我国的国民福利待遇也在不断提升。医疗保险很大一方面缓解了病患“看病难”、“看病贵”的问题。那么学生医疗保险理赔的流程是怎样的呢?接下来就为您来解答这个疑惑。

      一、学生医疗保险理赔的流程

      参儿童城镇居民医疗保险的学生儿童如果患病,在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构住院治疗和治疗门诊特殊病的,只需支付个人应付部分的费用,其余费用由社保经办机构按规定与定点医疗机构结算。参保学生儿童经批准转外埠就医或者在非联网结算定点医疗机构就医的,医疗费用由本人先行垫付,报销时,由学校、托幼机构负责归集医疗费用单据,并按照规定汇总统计后,统一到所在区县社保经办机构申报报销。面对各保险公司推出的一系列险种,业内人士建议,家长不要盲目选择。专家建议,应该考虑孩子的年龄、特点,可选择一些能支付住院费用的险种。

      二、医疗保险的结算程序

      定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

      三、医疗保险的报销流程及时间

      凡参合对象,报销流程如下:

      (一)参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗,由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用,超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。

      参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的,由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核,按实施办法规定标准垫付应补助金额。

      (二)参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的,一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销,2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。

      (一)申领补偿时,需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。

      (二)患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份),需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。

      (三)对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生,出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时,参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿,再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存,但外伤病人只能原件报销(学生除外)。

      (四)住院费用实行限时报结制度,出院后三个月内可随时办理补偿结算手续,超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。

      经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。

      如果保险公司拖延理赔的,当事人可以拨打电话进行投诉,超过期限理赔的还需要给您支付一定数额的滞纳金。以上内容就是为你整理的关于学生医疗保险理赔的流程的相关知识,希望在工作和学习中能够帮助到您。

     
  •   车辆保险包括人身保险和财产保险,其中交强险是交通部门强制要求车主购买的保险,如果行为人购买了车险之后发生车祸的可以先报案,再要求保险公司理赔,那么车祸住院保险理赔流程是怎样的呢?阅读完以下为您整理的内容,一定会对您有所帮助的。

      一、车祸住院保险理赔流程

      1、出险

      出险就是发生了事故,无论是车撞车、车撞人还是其他,就要进入申请保险理赔流程了。

      2、报案

      保险公司要求在事发48小时内必须报案,向公安报警及拨打保险公司的理赔电话,如果错过了保险不赔。

      3、现场处理

      有些情况下,为了避免影响交通,可以在标记轮胎的位置后,移动车辆。通常用“T”标记轮胎的位置。

      4、提出索赔请求

      当保险公司的勘察员到达事故现场后,车主可以提出索赔请求,等待勘察。

      5、配合保险公司事故查勘

      报案后,保险公司派查勘员到现场初步查勘,判定是否属于保险责任,如果属实将进入下一步。

      6、结案

      根据损失部位痕迹及程度,查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4S点、定损中心去定损,就完成了结案。

      7、提交索赔材料

      当事人向保险公司提交索赔所需的全部材料,然后保险公司对车主提交的索赔材料的真实性和完备性进行审核确认。

      8、索赔审核

      当提交的索赔材料真实齐全的情况下保险公司进行保险赔款的准确计算和赔案的内部审核工作。

      9、领取赔款

      保险公司根据与您商定的赔款支付方式和保险合同的约定支付赔款。

      二、交通事故保险理赔材料都需要哪些

      应提供下列材料的原件:

      1、受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明(如果有);

      2、道路交通事故认定书;

      3、门诊病历本;

      4、医院住院病历;

      5、医疗费发票、后续医疗费证明,残疾辅助器具费发票;

      6、关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明,扣发工资收入证明(如果有);

      7、关于需要护理的证明、护理费发票或收条;

      8、交通费住宿费票据;

      9、关于需要营养的诊断证明(如果有);

      10、司法鉴定书和鉴定费发票(如果已鉴定);

      11、未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有);

      12、视情况提供其他材料。

      三、发生车祸保险公司怎么赔

      对于同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害,当事人同时起诉侵权人和保险公司的,人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:

      1、先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;

      2、不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;

      3、仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的,人民法院应予支持。

      法律依据:《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

      第七十二条:公安机关交通管理部门接到交通事故报警后,应当立即派交通警察赶赴现场,先组织抢救受伤人员,并采取措施,尽快恢复交通。

      交通警察应当对交通事故现场进行勘验、检查,收集证据;因收集证据的需要,可以扣留事故车辆,但是应当妥善保管,以备核查。

      对当事人的生理、精神状况等专业性较强的检验,公安机关交通管理部门应当委托专门机构进行鉴定。鉴定结论应当由鉴定人签名。

      第七十三条:公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论,及时制作交通事故认定书,作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任,并送达当事人。

      第七十四条:对交通事故损害赔偿的争议,当事人可以请求公安机关交通管理部门调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

      经公安机关交通管理部门调解,当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的,当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

      以上就是为您整理的最新车祸住院保险理赔流程的相关内容。综上,车祸住院保险理赔流程包括报案、查勘定损、提交索赔材料、完成索赔程序等。

     
  •   由于现在保险行业的发达,在我国就有十分之多的品类保险,类似于意外险、人身险之类的就是大家耳熟能详的了。今天就带大家来一起了解一下医疗事故险,为大家准备了一篇补充医疗保险理赔流程怎么走的相关文章。

      一、补充医疗保险理赔流程怎么走

      1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延),超过时限的医疗费自负。

      2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%,在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。

      3.参保人员因病情需要转诊或转院的,须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

      转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自负10%,再按本地规定计算可报销金额。

      4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

      二、商业医疗保险怎么报销

      情形一:额外补充费用报销型保险的人群

      根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

      优保网专家称,保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。

      示例:假设商业险保额5000元,发生医疗总费用10000元,都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,且不超过保额,所以2000元全部由保险公司承担。

      以上案例,如果商业险保额低于2000元,则保险公司的理赔以保额为限。

      优保网专家提示,不论社保机构还是保险公司,都是凭发票报销,尤其是社保要求出示原件。所以,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。

      对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。

      情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

      这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称,商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。

      同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定),就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。

      被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

      从报销情况可以看出,商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充,以提高保障额度,增强保险的及时性,增加保障项目。

      三、如何按规定享受基本医疗保险待遇?

      连续参加基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算,并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

      退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

      个人账户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。

      基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

      以上就是为大家带来的补充医疗保险理赔流程怎么走的全部内容。保险的发展也是极大的减少了我们人民在发生意外时候的损失,可以说也是一项很好的政策了。

     
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