职工工伤认定申请书本人如何填

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职工工伤认定申请书本人如何填

法律快车官方整理更新时间： 2022-01-28 12:13:56 人浏览

　　职工工伤认定的申请书，按照实际发生的情况填写。工伤认定是确定职工伤残等级的首要程序，也是保障职工因工作遭受事故伤害或者职业病能获得医疗救治和经济补偿的前提条件。接下来法律快车小编将为您介绍职工工伤认定申请书本人如何填的法律知识。

　　一、工伤认定申请表应该如何填写

　　 1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　二、工伤认定申请书

　　申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。
被告：某公司，地址：……
法定代表人：名字任某职务联系电话：……
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任××工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：××
工伤认定标准
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4、患职业病的;
5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。成都其它工伤认定标准成都不得认定为工伤的情况
办理条件
1、按照规定参加工伤保险，缴费工伤保险费用;
2、在规定时间内申请工伤认定：用人单位申请：自事故发生或职工被诊断鉴定为职业病之日起30日; 职工个人或近亲属申请：自事故发生或职工被诊断鉴定为职业病之日起一年内。
办理材料
1、《工伤认定申请表》;
2、居民身份证;
3、医疗诊断证明/职业病诊断证明书;
4、劳动关系证明，例如劳动合同;
5、用人单位依法成立的登记证书或登记查询通知单;
6、死亡证明(职工死亡);
7、公安部门证明/其它相关证明(工作时间/场所，因工作职暴力伤害等意外伤害);
8、公安部门证明/相关部门证明(因工外出期间，因工作受到伤害或发生事故下落不明);
9、医疗机构抢救证明(突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡);
10、民政部门相关部门证明(抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害);
11、《革命伤残军人证》、劳动能力鉴定机构旧伤复发确认文件(因战、因公负伤致残的转业/复员军人，旧伤复发);
12、事故责任认定证明(上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的)。
办理流程
1、申请人备齐上述资料向成都社保局或市政务服务中心提出工伤认定申请;
2、窗口工作人员对资料进行审核，符合条件则受理;
3、受理资料后对工伤事故进行调查核实;
4、根据调查情况作出认定结论;
5、将认定结论送至申请人。

　　三、职工工伤认定申请书范本

　　申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期：年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日

　　以上就是法律快车小编为大家带来的职工工伤认定申请书本人如何填的全部内容。用人单位应当依照工伤保险条例的规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费，任何职工都依法享受工伤保险待遇的权利。

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引用法条

[1]《工伤保险条例》

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