新疆哈密吴某重大医疗损害责任纠纷案

                                                        经典判例研究

    前  言：本病例是一起由于被告新疆哈密市某医院在对患者吴某违规和过度“血液灌流”而导致死亡，在当地引起社会广泛关注和产生很大影响的一起医疗损害责任纠纷判例。该病例具有很大难度和不确定性，即没有做尸检，患者死因不明，医方的死亡证明（推断）是药物中毒而死亡，故医、患双方存在重大争议。本律师接受患方委托后，根据患方陈述案件经过和审查病历，认为可以成案。于是在向当事人充分告知医疗纠纷案件诉讼风险的基础上，着力寻找案件突破点，即把注意力集中到了“血液灌流上”。因本病例虽然是药物中毒，但患者中毒症状比较轻，在经过其急诊科的洗胃、输液治疗后生命体征已趋于正常。而转其内分泌科后在没有急诊科“参数”情况下，盲目和违规对患者行血液灌流，在不到三天时间做了六次血液灌流，而导致患者死亡。故判断医院存在医疗过错，可以成案。在案件进入诉讼程序后，经医、患双方提名、法院抽签确定并委托新疆祥云司法鉴定所对本病例做鉴定。经该司法鉴定机构鉴定，一方面，确认本病例医方存在超量“血液灌流”的医疗过错。另一方面，又认定该病例属于“意外事件”和该医疗过错与患者死亡存在的是“临界性因果关系”，医疗过错“参与度”50%（同等责任）。这样，司法鉴定又给本案蒙上了阴影，案件的难度增大。在这种情况下，本案经过“医疗损害责任纠纷案件规范化运作”，最终法院采纳了代理律师的意见，能够据实综合评断，突破“参与度”评判标准，按照80%予以判赔，案件取得成功，堪称经典判例。

 【案情简介】

患者吴某，女，19岁，大二学生（死亡），在2020年1月31日14：10因故过量口服扑尔敏后立即给家人打电话，家人于当日15：00将其送至哈密市某医院急诊科给予洗胃、输液（急诊科没有病历），后收入该医院内分泌科在没有急诊科洗胃、输液后是否存在药物残留和监测数据的情况下给予血液灌流。而患者自始至终意识清醒，可自主行动（服药后家人赶到，从五楼自己走下楼，在急诊科诊治到洗胃都为自行走路，并口述服药数量及准确服药时间）。急诊科大概15：10进行采取洗胃、输液等常规治疗。并抽血进行常规检查。当日急诊科在19:00左右联合内分泌科医生下来会诊，提出要求做血液灌流。家属因透析是创伤性治疗有风险表示拒绝。随后内分泌科医生又连续两次要求患者做血液透析，直到21:00左右，分泌科医生又一次要求透析被患者亲属拒绝后，被医生告知出现一切后果由家属承担，并要求在病例上签字确认“拒绝血透治疗”，出现一切后果自己承担。之后，患者亲属因对医学不甚了解和处于对医生的信任而同意灌流，同时办理入院手续后，患者吴思诺被转入内分泌科后（期间急诊科为患者抽血化验2次，验血结果即生命体征正常），连续做了六次血液透析，最终导致死亡。

【代理意见】

本案是一起严重的医疗损害责任纠纷案件。但经司法鉴定机构鉴定确认：本病例存在“超量血液灌流的医疗过错，“临界性”因果关系，医疗过错“参与度“50%”，同等原因（即同等责任）”，这与实际医疗损害不相符。争议焦点是本病例是否存在“医疗过错”及医疗过错责任程度（“原因力”或称“参与度”）。代理人认为：

一、被告哈密市某医院在本案中存在严重“医疗过错”

本病例经急诊洗胃、输液和内分泌科三次血液灌流治疗（2020年1月31日—2月1日），患者精神状态明显好转，各方面生命体征正常。当日中午，患者家人已与主治医师沟通在第三次血液灌流做完观察后即可出院，患方已做好出院准备。但是，不料在患者家人不知情的情况下，被告医院在2月2日9时20分和2月2日17时20分给患者吴某又做了第四次、第五次血液灌流，2月3日9时30分医方坚持再次给患者吴某做了第六次透析灌流（10时-12时）。病历记载：12：20患者突发症状,12:24通知患方称患者吴某在被抢救（这个时间点存在重要疑点），18时50分经抢救无效死亡。被告哈密市某医院在不到三天时间里，对患者吴某连续六次过度血液灌流，结果导致患者吴某死亡。故被告哈密市某医院在本病例中存在严重医疗过错：集中反映在“第六次血液灌流”与患者的死因。也即本病例争议的焦点：即患者吴某并非“药物中毒死亡”，而是医方违规和过度血液灌流而导致死亡。具体可痛过病理分析予以证实：
   1、入院记录： 体格检查：一般情况：发育良好，营养中等，神志清醒，自主体位，正常面容，查体合作；口唇红润，牙龈无红肿，粘膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂悬居中，发音无异常。医方认可：“...并不是说她本身的病很重，或者是她吃了药以后病情特别重，所以我们也怀疑会不会当时有其他的问题”（医务科校卫东3、9日《录音谈话记录》）。

2、血液灌流禁忌与不良反应：根据《内科常见诊疗技术操作规范》“血液灌流。相对禁忌症：（1）有严重出血者；（2）血小板＜70*10^9/L；（3）心力衰竭，特别是高容量。不良反应：血液灌流的不良反应排序第一的是  “空气栓塞”。
     空气栓塞原因：  1、设备简陋，没有空气检测装置；2、治疗前灌流器、血路管预冲时未充分排气；3、在血液吸附治疗中应用体外循环的血管路进行输液，当液体输完未能及时发现；4、治疗结束回血时空气回血，且血泵速度过快等；5、静脉置管时有空气进入。
   空气栓塞表现：当5ml（毫升）以上气体一次性进入体内可出现明显的空气栓塞症状：胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽；发钳、心律失常、血压下降、抽搐、昏迷，呼吸心跳骤停。据此。本病例患者并非药物中毒而死亡，而是医方违规血液灌流产生“空气栓塞”而导致“呼吸心跳骤停”死亡。

过度血液灌流：血液灌流三次后已经告知观察后可出院，可不但在患方不知情况下做第四、第五次血液灌流，且不到三天继续做了第六次血透后致亡。据《中国实用医药2010年6月第5卷16期血液灌流抢救急性重度药物及毒物中毒18例病例分析：抢救重度药物及毒物中毒18例，从活16例，其中血透1次的8例，2次的5例，3次的3例（死亡2例中毒15小时以上就诊）结合到本病例，患者并非重症，“血液灌流”应以三次为限而足以，但被告医院违规诊治不当过度血透而导致患者死亡。
   被告医院承认本病例属于非正常死亡：“我们最后讨论的时候也怀疑这确实是一个非正常死亡的，并不是说她本身的病很重、或者是她吃了药以后病情特别重，所以我们也怀疑会不会当时有其他的问题（见与医务科主任校卫东的《谈话录音》）

    综上，被告医院在本案中存在严重医疗过错，其医疗过错与医疗损害后果之间具有直接因果关系。

  二、被告哈密市某医院应对其医疗损害承担全部责任

   根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高法关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高法第六批第24号指导判例》等相关法律、司法解释之规定和最高法指导判例，被告哈密市某医院应对其医疗损害承担全部责任。其事实与法律依据：

1、医疗损害的事实。本案是一起较特殊的医疗损害责任纠纷案件。其特殊在于本病例并非通常因患者自身疾病住院治疗而引发的纠纷，而是患者药物中毒经医抢救治疗而引发的纠纷。故从表象看是患者自己服药（扑尔敏）药物中毒而死亡，这也就是医方对患者死亡原因的结论。但实则患者并不是患者药物中毒死亡，而是医方违规过度血液灌流诊治不当，产生“空气栓塞”，导致患者“呼吸心跳骤停”而死亡（通过病理分析而得出的科学结论）。这就是本案的事实。这样一个事实，患者的死亡是由于医方的违规过度血液灌流所致，直接因果关系，全部责任。患者无责。

2、法律的适用问题。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即只要医疗机构有过错，就要承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。而且，签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员因违反医疗规范所应承担的责任。故医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。结合到本案，按照《侵权责任法》的上述各项规定，医疗损害责任归责原则适用的是过错责任原则，医疗机构不能证明自己无过错，就应当承担全部赔偿责任。

3、参与度的评判标准。医疗损害的“参与度”不能作为唯一的评判标准。目前内地大多数省区已经取消“参与度”鉴定，如北京从2012年2月1日起不在以参与度作为鉴定评判依据北京市司法鉴定业协会作出规定，自2014年2月1日起，暂停使用具体“参与度”划分即相对量化的表示方法。（见北京司法鉴定业协会《文件》）。特别是最高法2014年第六批指导案例24号典型判例（见《该判例》）明确指出：“原审判决以伤残等级鉴定结论中将荣宝英个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由，在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误，应予纠正”。该最高法院的指导判例十分明确否定“参与度”评判标准，认为将“参与度”作为人身损害赔偿扣减的比例，属于适用法律错误，应予纠正。而最高法文明确：最高法院的指导判例必须参照，否则上诉或再审将发回重审。

    4、医疗损害责任主体。我国《侵权责任法》并没有规定患者要分单医疗损害的责任。也即医疗损害责任，是过错责任，责任主体是医方；而患者因病就医本身并不构成过错，也非医疗损害的责任主体。结合到本案，是由于被告哈密市某医院违规和过度血液灌流，诊治不当从而导致患者吴思诺死亡。这对于患者吴思诺没有任何责任过错而言，患者没有医疗过错责任，何来的医疗损害责任主体，故让患者分担医疗损害责任没有任何事实与法律依据。所以，按照过错责任原则和责任主体，无过错则无责任，故患者不应当成为承担医疗损害责任主体。

   5、医疗损害学理问题。最高法关于适用《侵权责任法》的解释明确了侵权责任法的适用问题。新疆自治区高级法院关于审理医疗案件适用法律上的指导意见第 26条进一步明确：无论是否构成医疗事故，医疗损害赔偿的范围和标准按照《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定执行。其法律原理表明：医疗损害责任纠纷案件不同于一般侵权案件，即不存在“责任比例关系”（如交通侵权案件一般是有比例关系的）。这里有一个重要的法律理论就是：医疗损害责任是已经发生和必然发生了的客观事实；而患者自身体能的原因，并非是已经和必然发生了的医疗损害的客观事实。事实上如此，医疗纠纷案件不同于其他人身损害案件，不存在责任比例问题。

   综上所述，被告哈密市某医院存在严重医疗过错，其医疗过错是造成患者医疗损害的根本原因。被告哈密市某医院应当依法承担医疗损害全部赔偿责任。

【判决结果】

2020年10月15日，新疆自治区哈密市某区人民法院作出判决，判决被告哈密市某医院赔偿原告医疗损害赔偿金计681661、12元（752076、4×80%=601661、12元＋80000元精神损害抚慰金）。

【裁判文书】  

一审法院认为，本案争议的焦点是：被告在对患者吴思诺的诊疗过程中是否存在过错；如存在过错，其过错与患者吴思诺的损害后果是否存在因果关系及过错参与度。本院经审查认为，因被告未尽到全面知情告知义务，未尽危险注意义务，存在血液灌流超量治疗，故被告对患者吴思诺的医疗行为过错应负主要责任。鉴定机构仅以患方拒绝尸检，认为至目前患者吴思诺的死亡原因不明确，作出行为过错与患方目前后果（死亡）间存在“临界性因果关系”，医疗行为过错参与度为50%的鉴定结论，本院对此不予采信，本院确定其过错参与度为80%。

【案例评析】

首先，本案承办案件的主审法官具有先进和创制性的执法理念，完全突破了目前全国大多数法院“以鉴代审”，机械地套用“参与度”评判标准的束缚，能够根据案件实际情况综合予以认定，这在目前审判实践中具有创意和引领作用。对此，本律师曾撰文《三论“参与度”的评判标准问题》，该观点和立论否定将“参与度”作为评判的唯一标准，认为应当结合各案实际综合评定。近年来得到了司法的确认，例如2019年本律师代理患方的全国首例突破参与度的判例，该案司法鉴定“参与度”75%，法院判决医方承担全部责任”。本案司法鉴定“参与度”50%，法院判决医方承担80%责任”。这是首要和最关键的问题。即再专业的律师代理，法官不采纳律师的意见，还是不解决问题。所以，律师要通过其专业技能尽可能让法官接受自己的观点和采信律师的意见。其次，医疗纠纷案件患方在庭审的举证极为重要。一是从举证责任分配上，患方负有对医方存在医疗过错的举证责任；二是此类案件案件证据特点是证据较单薄，通常只有病历资料和鉴定意见。故应在案件运作中注重固定和强化证据。即对病历之外证据的收集与固定；对司法鉴定“取其利而避其害”。本案患方庭审中向法庭出示了证明医方医疗过错及责任的四组证据，均得到法庭的确认和采信。而且，将医院病历、患方录制的与主管医生的谈话录音、司法鉴定意见、患方对司法鉴定的异议与对复函的答辩，认定为“当事人双方对证据的真实性无异议的证据”，将患方网上下载的有关“血液灌流”和18例病理分析的辅助性资料的真实性也予以认可。为案件的正确认定和评判奠定了基础。再次，《侵权责任法》是法院审理医疗损害责任纠纷案件，正确归责的法律基础。本判决法院对于司法鉴定是作为事实认定的依据之一，而责任认定是根据《侵权责任法》，适用了该法第五十五条，并对被告在本案中承担的责任进行了分析，最终做出正确结论“鉴定机构仅以患方拒绝尸检，认为至目前患者吴某的死亡原因不明确，作出行为过错与患方目前后果（死亡）间存在“临界性因果关系”，医疗行为过错参与度为50%的鉴定结论，本院对此不予采信，本院确定其过错参与度为80%。”。

【结语和建议】

    本案的亮点：一是在于突破“参与度”的评判标准，一改目前审判实践中的“以鉴代审”现状，取得良好的法律效果 ；二是践行律师行业“服务群众”主题，扎实开展“我为群众办实事”活动，取得良好的社会效果； 三是创新服务手段，优化服务流程，提升服务质量，取得良好的办案效果。本案在患者自己服药中毒而医救，死亡未做尸检，死因不明；司法鉴定一方面确认医方存在过渡血液灌流的医疗过错，过错参与度50%，另一方面称本病例是“意外事件”，“临界性因果关系”；医院的死亡证明（推断）“患者吴某是药物中毒死亡”的情况下，最终不仅法院以80%判赔，赔偿相对到位。而且，更为重要的是本病例得以正名：患者吴某并非药物中毒死亡，而是医方超量血液灌流导致死亡。

简言之，本案是一起医疗损害责任纠纷案突破“参与度”评判标准的一起“党建创新成果案例”，反映“在服务群众中取得良好效果”，对于律师行业“服务群众”以及此类案件的审判具有重要的示范和导向作用。

                                                                作者：闫文义律师

                                                                2021年 7月6日