时若曼律师

【案情简介】

       2015年12月14日，王某因头后枕部疼痛前往石家庄某医院住院治疗。既往高血压病史15年、Ⅱ型糖尿病病史12年、血压最高达180/100mmHg。入院当日，医院即为王某实施椎动脉夹层动脉瘤栓塞术。术后，王某仍诉头痛、出现言语不清；后病情呈进展性加重，出现神志不清等植物人状态。之后王某又转至多家医院进行救治，但病情未见好转。王某认为该损害后果是石家庄某医院诊疗过错导致的，故诉至法院要求医院承担赔偿责任。         

【代理意见】

       接受王某委托后，通过翻阅王某的全部住院病历，认为医院在以下方面存在过错：

       1、王某既往有数十年的高血压、糖尿病病史，有血管改变的可能，加之此次患病位于头后枕部，距离小脑、脑干位置较近，出现致死、致残风险较高；医院在为此类患者实施手术前更应对肿瘤周围动脉情况进行全面评估。本案中医院在王某入院当天即行手术，在手术选择时机及术前准备方面存在明显不足。

       2、医院为王某实施的“血管造影+脑动脉瘤栓塞术”属于特殊检查，对于实施此项检查，医院应承担更高告知义务。告知义务不应因王某签署了手术同意书而免责，医院应术前告知王某肿瘤位置属于高风险性、治疗有无可替代方案等。

       3、根据病历手术记录记载，发现术中存在栓塞导管反复操作、栓塞困难、手术时间延长问题，大大增加了术后血栓、斑块脱落的风险。

【裁判结果】

       经王某申请，法院委托某鉴定机构就医院对王某的诊疗行为有无过错；该过错与王某的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年11月11日，出具司法鉴定意见书，分析意见如下：1、关于王某的病情情况及伤残等级。认定王某出现植物人状态系符合脑干梗塞的特点；通过鉴定查体现，王某气管切开套管在外，四肢肌容量差，四肢瘫（肌力1级），腹壁反射减弱，提睾反射减弱，肛周反射消失，肛门括约肌松弛，伤残等级为一级。2、医方的诊疗行为存在手术时机选择、术前准备、术前告知及手术操作方面的过错，与王某术后出现脑干梗塞严重并发症之间存在同等因果关系。

       据此，一审法院酌情确定医院对王某的各项损失承担责任比例为70%。判令医院于判决生效后十日内支付王某各项损失共1049484.40元。                                                                         

【案例评析】

       一、鉴定意见关于过错程度认定属于事实层面认定，而民事赔偿范围属于法律适用问题，医疗损害案件民事赔偿范围可以突破鉴定意见

鉴定意见认定医院的过错程度是依据送检材料，结合法医知识进行的专业判断。作出鉴定意见时，鉴定机构一般考虑诸如：医院现有医疗水准、患者本身疾病、有无进行尸检等。其与民事赔偿是不完全相同的，仅是供法官审判确定民事赔偿的重要参考依据。

根据《民事诉讼法》的规定，鉴定意见作为法定证据种类之一，必须经过法庭质证才能成为定案依据。那么律师在代理此类案件时，可以通过依法申请鉴定人出庭接受质询，或者同时聘请专门知识人出庭对鉴定人进行询问，来证明医院的过错责任更高，从而获得更高的民事赔偿。

另外，可以通过当事人亲自向法官陈述，受害人出庭，对病历中明显过错进行详细陈述，使得法官愿意行使自由裁量权，从而达到突破鉴定意见中所作出的过错责任程度，进而为当事人获得更高利益。

       二、患者签署手术同意书，并不意味着医院尽到了完全告知义务

       医生为患者实施手术，应当与患者签署手术同意书；患者想要手术也必须签署手术同意书。这是法律赋予的患者的知情同意权。

       过去考虑到患者的心理和情绪，医生往往不直接向患者透漏病情，甚至编造善意谎言来鼓励患者战胜病魔。医生这样做很有可能侵犯患者的知情同意权，极易产生医疗纠纷。

       无论是之前的《执业医师法》、《医疗事故处理条例》，还是《民法典》侵权责任编及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，都明确规定了患者的知情同意权。知情同意权应包括两部分，知悉权和决定权。其中知悉权，就要求医生使用简单通俗的语言针对患者的病情告知可能存在的风险、并发症、有无替代方案等。而决定权，就是患者在清晰了解病情后，自主决定是否继续接受治疗、如何治疗等。知悉权是决定权的基础。如果医生未尽到清晰告知的义务，患者就极有可能做出错误的决定。

       鉴于此，医疗机构在与患者签署手术知情同意书时，必须要针对患者的病情，进行详细的有针对性的告知，而非简单的签署格式告知书。否则即使与患者签署了手术知情同意书，仍不能成为医院免责的“挡箭牌”。