【关键字】 胸骨后疼痛  腹痛  胆囊炎 死亡

　　【案情简介】

　　2014年9月25日10:56，孙某某因“胸骨后疼痛伴胸闷、恶心1小时”入X医院内二科重症监护病房，诊断为：冠心病，主动脉夹层？高血压病。查体：T 36.5℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 132/68mmHg，腹部平软，剑突下及下腹部压痛明显，心电图：窦性心律，ST-T改变，既往有高血压病史5年，最高达170/100 mmHg。入院后医嘱“病重”，给予吸氧，丹参、奥美拉唑等药物入液静滴，心电图检查及各项化验检查等（入院时医嘱心脏彩超+左心室功能检查，而直至2014年9月26日11:30转院时仍未检查），病人症状无改善并进一步加重，要求转院进一步治疗，遂于2014年9月26日11:30出院。

　　孙某某于当日15:10转入XX医院就诊，行肝胆、胰脾肾彩超检查，以“腹痛原因待查，胆囊炎、胆囊息肉、腹腔积液”遂入XX医院肝胆外科病房，入院情况：右上腹部疼痛不适26小时，疼痛呈阵发性，伴有右侧腰背部放射疼痛，上腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。既往有高血压病，口服依那普利。入院时BP 79/46mmHg，入院后给予吸氧、血氧饱和度监测、血压监测、抗感染、补液等治疗，给予化验检查等，于2014年9月27日1:01病人突然出现意识丧失、呼吸心跳停止，立即给予胸外心脏按压、气管插管及药物抢救，于2:13抢救无效死亡。

　　【案情分析】

　　（一）X医院在诊疗过程中存在以下过错：

　　1、X医院应当而未及时作出明确诊断，延误患者治疗，使病情进一步恶化，X医院存在重大过错。

　　病人出现剧烈的难以忍受的胸背痛，首先应考虑引起胸背部疼痛的疾病有急性心肌梗塞或主动脉夹层，该两种疾病都病情较重、来势凶猛，医生须尽快、及时地通过病人的症状、体征及相关检查来加以诊断或鉴别诊断，以便积极给予针对性治疗。心电图、心梗三项对急性心梗有重要的诊断意义，心脏彩超是诊断和鉴别诊断主动脉夹层和急性心梗的首选检查。从病人的病历材料中可以看出：

　　急性胆囊炎和主动脉夹层从症状、体征及辅助检查等方面，均有明显区别，容易诊断和鉴别诊断。

　　急性胆囊炎发作，为上腹部疼痛，开始时仅为上腹部胀痛不适，逐渐发展为阵发性绞痛，最后，疼痛可为持续性、阵发性加剧，常有轻度或中度发热。若病情发展到急性梗阻性化脓性胆管炎，即出现腹痛、寒战高热、黄疸，病情若进一步发展、恶化，还伴有休克、神经系统症状。超声检查：胆囊增大，胆囊壁厚，囊内结石，严重者，可见胆管扩张。（见人民卫生出版社出版的《外科学》第8版第459-462页）。

　　主动脉夹层病人，突发前胸、后背或腹部突发性剧烈疼痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移，疼痛部位与病变位置有关。病人多烦躁不安、大汗淋漓。随病情进展，可出现与主动脉破裂等相关的症状和体征（急性心脏压塞、胸腹腔积液等），心脏彩超、CT血管造影可诊断（见人民卫生出版社出版的《内科学》第8版第337-338页、《外科学》第8版第319页）。

　　若XX医院诊断为“胆囊炎”，病人的疼痛应仅为腹痛，疼痛不随病变部位转移，且该病人伴有休克（入院时BP 79/46mmHg），说明胆囊炎为急性且重症，应当伴有高热、黄疸、白细胞的明显升高，彩超检查应有胆囊增大、结石、胆管扩张的表现。虽然XX医院病历中描述“右上腹部疼痛不适26小时 ”，事实上，病人的疼痛有一明显的演变过程，先是突发胸背部剧烈疼痛（X医院病历佐证），其疼痛由胸部逐渐延伸至腹部并向腰背部放射，伴有休克症状。而彩超示：胆囊息肉样病变，胆囊壁增厚，胆囊大小、形态可，该彩超诊断只是一般慢性胆囊炎改变，且病人体温正常，白细胞为12.68×109/L，轻度增高。

　　从该病人症状、体征及辅助检查来看，均不支持胆囊炎的诊断。病人入XX医院处时BP 79/46mmHg，大汗淋漓、手脚湿冷，处于休克状态，结合病人症状及有高血压病史，稍有临床经验的医生应考虑到心脏问题，应当对心脏进行详细查体（包括望、触、叩、听），并行心脏彩超或X线检查予以排除等。XX医院未对病人详细询问病情，其病历中也未记载其对心脏的查体情况，也未下医嘱行心脏彩超或X线检查等，即XX医院在询问病人病情、查体及各项辅助检查等各个环节均未尽到应有的注意义务，从《死亡病例讨论记录》中分析的“可考虑到主动脉夹层病变”“心源性因素不能排除”等，及《关于患者孙秀凤诊治情况说明》XX医院分析的导致病人死亡的病因中已经考虑到主动脉夹层，但其疏于其应尽的注意义务，未依据诊疗常规积极采取有效措施对“腹痛原因待查”作出明确诊断和鉴别诊断，仅依据肝胆、胰脾肾彩超检查，盲目、草率地诊断为“胆囊炎”并给予常规治疗，从而导致误诊，延误治疗，致使病人病情恶化、死亡，XX医院存在重大过错。

　　2、XX医院未积极采取有效的治疗措施，控制病情，使其进一步加重、恶化而死亡。

　　【司法鉴定】

　　采纳观点：采纳代理人全部观点。

　　分析意见：

　　1、关于X医院。从整个诊疗过程来看，医院在入院时就已经考虑有主动脉夹层可能的情况下，未能及时给予相应的检查（如双侧血压、心脏彩超、影像学检查等），且在医院条件有限的情况下亦未能建议转院诊治，延误了主动脉夹层的及时确诊和治疗，存在不当。

　　2、关于XX医院。根据患者的症状、体征以及客观检查结果，医院初步考虑为胆囊炎虽无原则上的过错，但对病情的严重性重视不足（入院血压79/46mmHg），询问病史不详（外院曾考虑存在主动脉夹层等），未能进行有效的鉴别诊断（忽视对心血管系统疾病的鉴别），导致初步诊断偏差，延误病情针对性治疗，存在不当。

　　鉴定意见：两医院的医疗过错，与患者死亡结果间起次要作用（在次要作用中，建议两家医院各占50%）。

　　【法院判决】

　　1、X医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失90916.2元，精神损害抚慰金3000元，共计93916.2元。

　　2、XX医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失90916.2元，精神损害抚慰金3000元，共计93916.2元。

　　两医院共赔偿原告各项损失共计187832.4元。