【关键字】间质性肺炎 窒息 延误治疗 死亡

　　【案情简介】

　　患儿，1周岁7个月，10Kg,于2015年6月18日上午因“发热、呕吐”急诊入XX医院儿科门诊就诊，给予哌拉西林他唑巴坦、地塞米松、热毒宁等药物静点，在输液过程中原告发现患儿精神差、嗜睡、呼吸急促，叫值班医生看过患儿，医生听诊后说正常，但原告感觉其嗜睡、呼吸急促，病情较重，遂于11：30办理住院手续，于13:30原告发现患儿口唇紫绀、手脚湿冷，经抢救无效死亡。

　　【尸检报告】

　　鉴定意见：患儿符合在重症肺间质性肺炎基础上突发肺部支气管异物吸入堵塞呼吸道造成窒息死亡。

　　【案情分析】

　　（一）值班医师未尽应有的注意义务，未及时行全面检查，未明确诊断，延误治疗，导致患儿未得到及时救治而死亡。

　　1、患儿病情较重，村卫生室医生建议去医院就诊。患儿半夜里开始吐，体温38度，诊所医生听了心脏后，建议去医院。这充分说明患儿的病情较重。

　　2、在输液期间，患儿精神状态差，嗜睡，原告多次找医生看患儿，医生均说没事。

　　3、值班医生给患儿测量了体温，化验了血常规、CRP,认为“问题不大”，诊断为“上感”，并按“上感”治疗。其疏忽大意，并未对患儿进行全面检查，如认真进行双肺及心脏的听诊，在门诊病历中也未详细描述；血常规示：WBC 14.6×109/L，PLT 412×109/L，医生应当行双肺部X片检查，排除肺部感染等；以及心电图检查，有无心肌炎发生；血小板升高，检查血凝是否异常，有无DIC的发生等，或是呕吐导致脱水，血液浓缩所致。患儿患有重症间质性肺炎，若稍加注意，进行上述检查，很容易进行诊断，并及时实施针对性治疗措施，能有效地防止病程的进展。

　　门诊病历示：发热、呕吐1天，精神欠佳，当时原告看患儿喘得厉害，就问医生，是否有可能呕吐引起呛着（误吸），医生说“你只说吐了几次，吐的多不多”，医生没向原告询问呕吐引起误吸的情况，门诊病历也未记载。证实医生问诊简单、草率，未详细问诊，未全面收集病人病情资料。

　　门诊病历示“住院（拒）”，既然医生意识到患儿病情较重，需住院治疗，但心肺查体不够仔细，是否双肺有湿啰音，心率快，心脏杂音等；未行其他如心电图、双肺X线检查，以及生化检查等，判断患儿是否有肺部感染的情况，或因发热、呕吐导致电解质紊乱等，只检查了血Rt+CRP，依据WBC高，就诊断为“上感”，并给予单纯的抗感染治疗等等，不符合诊疗常规，且院方的以上诊疗措施，均不能使家长引起足够重视，意识到患儿病情较重需住院治疗。况且若家长拒绝住院，医生应当让家长签字确认。但门诊病历中的“住院（拒）”其笔迹与整个门诊记录的笔迹不同，墨水颜色不同，且“住院（拒）”与上一行和下一行之间过于拥挤，在住院抢救时医生曾拿走过该门诊病历，故院方有后来填写之嫌。门诊病历最后书写的“体温降至37.7℃，要求住院”，证实了患儿该次住院不是医生医嘱，而是病人家属要求住院的，更印证了“住院（拒）”是医生后来填写的。这更能证明，院方疏于有效的注意义务，问诊简单，查体不仔细，检查不全面，不符合“上感”或小儿肺炎的诊疗常规。

　　综上说明，值班医师未尽应有的注意义务，未及时行全面检查，未明确诊断，延误治疗，导致患儿未得到及时救治而死亡，被申请人应承担赔偿责任。

　　（二）患儿病情较重，住院后院方未及时安排床位，未及时进行入院宣教，对重症患儿未及时进行全面检查、监护，未积极采取有效的治疗措施，致使患儿离院后病情加重。

　　院方未及时安排床位，导致原告抱着患儿离院。

　　在《首次医患沟通告知书》上虽然记载“切勿离院”，但其上面没有家属签字，事实上从入院后没有医护人员对原告进行如不得擅自离院等入院宣教；从入院到离院期间，也没有医护人员对其进行安置或临时床位安排，或因没有床位建议到其他医院治疗等；入院后也未对患儿实施任何检查、监护及治疗，也没有医护人员对原告讲解患儿的病情。原告并不知晓有入院后不能擅自离院的规定，其也不知晓患儿病情严重情况。当时正值夏天天气炎热，没有床位，需抱着患儿，患儿得不到很好的休息，又正好是中午吃饭时间，原告认为，没有床位，孩子不能躺着休息，还不如带孩子回家，让孩子躺在床上睡觉，既凉快又舒服些，所以导致原告抱着孩子离院。

　　患儿为重症间质性肺炎，喘憋较重，呈嗜睡状态，院方应高度重视，入院后即有医护人员对其安排床位或临时床位，讲解其病情情况，让家长也引起高度重视，并进行详细查体，给予吸氧、监护，积极完善各项检查，如行肺部X线检查、心电图检查、急查化验肝功、肾功、生化、心肌酶等，以明确诊断，积极给予针对性的治疗措施及抢救措施。此种情况下，原告是绝不可能擅自离院的。

　　综上，患儿病情较重，住院后院方未及时安排床位，未及时进行入院宣教，对重症患儿未及时进行全面检查、监护，未积极采取有效的治疗措施，致使患儿离院后病情加重。

　　（三）在抢救过程中，未积极进行查体及化验检查，未详细记录心电监护及血氧饱和度检测，未积极采取气管切开、呼吸机辅助呼吸等有效措施进行抢救，延误治疗，导致患儿死亡。

　　从住院病历《长期医嘱单》和《临时医嘱单》可以看出，自14:02-16:00近两个小时的抢救时间里，院方给予“病危、多功能心电监护、经皮测血氧饱和度、吸氧prn、气管插管”及药物等治疗。可以看出：

　　1、患儿于14:02医嘱病危，但没有书写病危记录单，不能反映当时的抢救情况。

　　2、在近两个小时的抢救中，没有做过任何化验检查，如血气分析、血生化、血凝、心肌酶等，以评估病情和明确诊断。

　　3、住院病历中没有心电、血氧监测记录单，不能反映当时患儿的生命体征的客观指标。

　　4、14:02急入病房后，虽然病历中记载“无呼吸、心跳”，但没有心电图、心电监护、血氧记录单等客观记录加以印证。只在15:06做了心电图，证实心电图显示已直线，患儿无心跳恢复。

　　5、在考虑到窒息情况时，院方没有及时进行气管切开及呼吸机辅助呼吸等有效的治疗措施。

　　综上，在抢救过程中，未积极进行查体及化验检查，未详细记录心电监护及血氧饱和度检测，未积极采取气管切开、呼吸机辅助呼吸等有效措施进行抢救，延误治疗，导致患儿死亡。

　　（四）对患儿吸入异物导致窒息死亡的时间分析，可以看出，患儿是由就诊前呕吐误吸所致。不论就诊前呕吐误吸加重重症间质性肺炎，或存在重症间质性肺炎并呕吐误吸，加重间质性肺炎，院方均未尽应有的注意义务，在患儿就诊时忽视呕吐误吸因素，也未对肺炎（或重症间质性肺炎）明确诊断，未积极采取有效的治疗措施，导致患儿死亡。

　　结合《司法鉴定意见书》、患儿病情、病历材料等，综合分析关于异物进入气道的时间，分析如下:从门诊病历中描述的“主诉”为“发热、呕吐1天”，患儿有呕吐病史，小儿呕吐误吸率高，血常规显示感染征象：WBC14.6×109 /L，N54.0%，L36.1%，中性粒细胞计数7.9×109 /L，RBC4.36×1012 /L，HGB124/L，PLT412×109 /L。结合病理学检查见“左肺支气管腔内查见红染细颗粒状无结构异物”，在病理检验的大体检查中，“气管内未见异物”，说明在肉眼观察中气管内未见异物，只是在显微镜检查中见左肺支气管腔内有红染细颗粒状无结构异物，未描述异物多少，推断气管内异物较少，以及住院病历《疑难病历讨论》中XX医生的分析描述“考虑患儿呼吸、心跳停止时患儿较为平静，而呛咳、误吸时患儿应有挣扎过程，并且单纯奶汁窒息时患儿应有较长时间发病及抢救时机”。且患儿长时间处于缺氧状态，导致大脑轻度水肿，一直嗜睡不醒，中午不可能进食。综上分析，患儿的异物吸入是因就诊前呕吐误吸所致。

　　不论就诊前呕吐误吸加重重症间质性肺炎，或存在重症间质性肺炎并呕吐误吸，加重间质性肺炎，院方均未尽应有的注意义务，在患儿就诊时忽视呕吐误吸因素，也未对肺炎（或重症间质性肺炎）明确诊断，未积极采取有效的治疗措施，导致患儿死亡。

　　【案件结局】

　　由于当事人种种原因，自愿撤诉，极力劝阻无效。因代理人上述观点，足以证实院方存在过错。该案件撤诉较为惋惜，但应当尊重当事人的权利。