【关键词】子宫平滑肌瘤 子宫及双侧输卵管切除术 输尿管损伤输尿管瘘 输尿管膀胱吻合术

【基本案情】

       2019年12月17日，患者杨某因子宫平滑肌瘤入XX医院住院治疗。

       12月18日，在全麻加腰硬联合下行腹腔镜下辅助下阴式全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+膀胱镜检查术。术中，请泌尿外科医师上台行膀胱镜检查，术中见双侧输尿管开口喷尿良好。

       术后患者感下腹部疼痛，给予止痛、灌肠等治疗。12月25日，原告出院。

       出院后，患者仍然腹胀，上腹疼痛，便秘、小便不畅。再次入医方复查，行彩超示：子宫切除术后、腹水（大量）。行腹腔穿刺引流，放出淡黄色腹水2500ml。再次入医方住院，行泌尿系统CT示：右侧输尿管盆腔段损伤，腹、盆腔积液。入院诊断：右侧输尿管瘘、腹腔积液、盆腔积液、子宫切除术后。

       2020年1月20日，在连续硬膜外麻醉下行输尿管膀胱吻合术。3月13日，在医方处经膀胱镜输尿管支架取出。

【律师分析】

       1、由于腹腔镜手术视野小，操作难度大，在明知患者既往有剖宫产史、盆腔粘连较重、不适宜腹腔镜手术的情况下，盲目实施腹腔镜手术，导致输尿管损伤。

       2、医方操作不当，造成输尿管损伤。为防止输尿管损伤，医方应当术前置入输尿管导管，并在术中检查是否有输尿管损伤，而不是手术结束后疑有输尿管损伤时，请泌尿外科上台膀胱镜检查。

       3、在患者术后一直腹胀、腹痛的情况下，未积极查明原因，盲目诊断为肠梗阻，给予镇痛、灌肠等治疗，延误治疗。

       4、在患者因腹胀、小便不畅复诊时存在漏诊，三次复诊才诊断为输尿管瘘，延误治疗，时间过长，失去输尿管修补机会，导致不得不行输尿管膀胱再植术。

【鉴定意见】

       1、现有手术记录对于粘连松解过程无记载，无是否应中转开腹或行输尿管支架的手术讨论，难以体现细致谨慎，尽量避免输尿管损伤等并发症的操作和计划，提示存在明显手术技术性缺陷，与患者术中右侧输尿管损伤，继发右侧输尿管瘦及右侧输尿管狭窄并行右侧输尿管膀胱再植术+输尿管支架术的结果存在一定因果关系。

       鉴定结论：医院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在主要因果关系。患者目前情况的伤残程度属八级。

【判决结果】

        法院结合鉴定意见，判决医院的过错比例为80％，一次性赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、护理费、误工费、精神损害抚慰金等共计47万余元。

医疗律师点评：

       妇产科手术及腹盆腔外科手术导致输尿管损伤的案例并不少见，医务人员应引起高度重视。此类手术首先要辨认盆腔解剖结构，对有粘连者，应谨慎操作，如难以辨认输尿管，可术中临时行输尿管支架置入。若术中发现电灼伤性的输尿管损伤可立即行输尿管支架置入术，或行输尿管膀胱再植手术。医务人员应严格按照诊疗规范操作，以减少或尽量杜绝输尿管损伤引起的医疗纠纷。