【关键字】脑梗死 大脑中动脉狭窄 支架植入 脑出血 左侧肢体偏瘫  

       【案情简介】

       12月22日，患者郭某某因阵发性头晕1月、加重1天入XX医院住院治疗。入院诊断：1.头晕待诊；2.高血压病。

       全脑血管造影（DSA）示：右侧大脑中动脉M1狭窄80%、长约4mm；右侧锁骨下动脉狭窄40%；右侧肾动脉狭窄90%等。

       12月28日9：00，在全麻下经皮穿刺右侧大脑中动脉支架置入+右侧肾动脉支架置入术。12：39手术结束，常规造影，发现颅内出血，术后转入ICU。

       12月29日9：22，颅脑CT示：右侧大脑中动脉支架置入术后，右侧脑出血，蛛网膜下腔出血（右侧侧脑室移位，中线左移）。

       12月29日12：00，在全麻下行脑内血肿清除+去骨瓣减压手术。术后出现左侧偏瘫，生活不能自理。

       【听证会陈述】

         (一）医方未尽高度注意义务，未综合考虑自身诊疗水平，评估手术风险，建议转上级医院治疗，而盲目手术。

       （二）不排除医方手术操作不当，致血管破裂。

       （三）医方明知术中蛛网膜下腔出血给予止血措施，手术后未及时进行颅脑检查、血红蛋白检查评估颅脑出血情况，未积极采取止血治疗及手术措施，直至患者出现颅内高压、脑疝时才行手术，延误治疗时机，导致出现不可逆转的后遗症。

       （四）患者症状不重，只是阵发性头晕，根据《共识》应当先强化内科药物治疗。

       （五）在行右侧大脑中动脉支架置入术的同时，又行右侧肾动脉支架置入术，增加了手术风险。

       （六）医方未告知患者及家属颅内动脉支架置入术相关知识、风险及替代治疗措施，在术中出现颅内出血，也未及时告知患方，侵犯了其知情同意选择权。

       【鉴定意见】

       鉴定机构采纳的观点：采纳了代理人的全部观点。

       鉴定意见认为：XX医院对患者医疗过程中存在以下过错：

       1、未进行强化内科药物治疗，并且未见医方向患方详细交待药物治疗的相关情况, 在一定程度上影响了患方对于治疗方式的选择，存在不足；

       2、不能完全排除医方的手术过程存在不足；

       3、不能排除医方观察病情不够严密，未能及时发现颅内出血加重，在一定程度上延误了脑出血手术治疗的时机。

       鉴定意见：医方的上述医疗过错与患者的损害后果（左侧肢体偏瘫）之间存在一定的因果关系，医疗过错系次要原因，参与程度拟为20%-40%；伤残四级；误工期380天；住院期间需要2人护理，院外需要1人长期护理；大部分护理依赖；营养期210天。

       【法院调解】

       在法院主持下双方达成调解协议，医院一次性赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等各项损失共计49万元。

       卢晓燕医疗律师点评：

       症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗包括药物治疗、介入治疗、外科治疗。

      介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一，作为内科治疗的补充方法之一。狭窄≧70%的缺血性脑卒中患者在标准内科治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗。

       颅内动脉结构形态具有特殊性，包括走行曲折、动脉壁较薄且缺乏弹性、处于蛛网膜下腔的脑脊液中而缺乏周围组织的包绕和支撑、侧支循环不完善。由于这些特点，使得颅内动脉狭窄的血管内治疗难度增加，发生脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症的风险增高。

       根据《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》 颅内动脉狭窄的血管内治疗“患者在接受血管内治疗前需要进行准确的临床评估。详细记录和评估患者的脑血管危险因素、并发症和介入前的神经功能状态。……介入前后近期和远期疗效需要接受过专门培训的有资质的医师进行量表评估。药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和（或）支架置入治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定”。因此，选择血管介入治疗要审慎！