裴艳律师

施某明保险合同理赔案

【案情简介】

独居的王某峰于2018年5月23日在中国某保险股份有限公司某支公司（以下简称“保险公司”）投保了一份人身意外伤害保险，保险期间为2018年5月24日至2019年5月23日，保险范围为意外身故、残疾给付100000元，意外医疗费补偿40000元（给付比例80%每次事故免赔100元）、意外住院津贴10800元(每次免赔3天，最高补贴90日，每日30元）。2018年5月28日，王某峰被人发现昏迷在家中被送往医院治疗，由医生诊断为脑出血，后于2018年9月10日死亡。本案因保险公司认为王某峰是死于自身疾病，不属于意外伤害险的理赔范围，王某峰的母亲施某明及其女儿王某申请保险理赔被拒。

裴艳律师接待了王某峰的母亲施某明，其称王某峰没有结婚，直系亲属就只有自己和一个收养的女儿。首先确定了本案有权起诉的所有继承人为施某明和王某。其次，认真审阅她们提供的所有证据资料，发现仅有一张加盖保险公司理赔专用章的保单复印件，没有完整具体的保险条款；诊疗资料中主治医师的诊断是脑出血，而什么原因导致的脑出血在现有资料中未能体现。裴律师敏锐地发现，本案存在巨大的诉讼风险，有部分资料尚有缺损，而这也是本案是否能胜诉的关键。为此，裴律师除了短信、微信、电话外，仅面谈就有三次向施某明、王某询问本案的有关细节问题并告知相关风险，在与王某的谈话中发现王某峰的意外保险实际是自己为其投保的，保险公司的销售经理并未向其仔细解释保险条款，只笼统地说只要出现意外，比如交通事故什么的都可以理赔。出事当天，王某见到父亲时，父亲躺床上已经不能说话，送医院治疗后喉管被切开也无法说明当时的情景。王某曾多次联系保险公司，保险公司也未有人来调查，直到父亲死后，向保险公司主张理赔，才做了谈话笔录，并被要求提交了所有的证据原件。王某坚信自己的父亲是因摔倒撞到头部导致脑出血，是因为送医院时王某峰头部有血肿，而主治医师当时也口头怀疑过有摔倒的可能性。

裴律师根据掌握的现有情况分析后认为本案的办理关键：一是寻找证据证明王某峰是死于意外，而非自身疾病；二是本案是否属于保险公司的免赔范围。

裴律师首先联系了保险公司的理赔人员，其证实了王某峰投保及原件在保险公司的事实，但仍拒绝理赔，理由是公司认为王某峰是因自身疾病导致的死亡，不属于意外伤害险的理赔范围。裴律师又联系了王某峰的主治医生，但由于时间较久，其已经不能回忆出当时的具体情况更不可能出庭作证。裴律师又先后两次陪同王某到医院分别复印了相关检查资料和护理资料、病程记录等。

裴律师经过多次与受援人及王某沟通，于2019年8月19日到法院以保险合同纠纷起诉保险公司。2019年9月27日、2019年11月4日进行了二次庭前会议、一次庭审，被告均认为王某峰是死于自身疾病，非意外事故，不属于保险理赔范围，保险公司不应负赔偿责任。代理律师据理力争，向法庭提交了王某峰的CT报告单、手术科室护理记录单、病程记录等，其中手术科室护理记录单中可证实王某峰四肢有擦伤、2018年6月1日的头颅CT显示颅内未见明显脑血管疾患、2018年6月5日的病程记录中诊疗经过中记录了“顶部头皮血肿”，2018年8月24日临床诊断是脑外伤后综合症，代理律师认为这些证据形成了一个完整的证据链，可以证明王某峰是因跌倒撞到头部引起脑出血后导致死亡，而非自身疾病原因导致死亡。其死亡原因属于保险合同的理赔范围，被告应承担赔偿责任。此外，根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告只向死者和原告出具了一张格式化的保单，未有任何关于免责条款的可引起投保人注意的文字说明，代理律师认为，保险合同中的“意外事故”定义条款属于“免除保险人责任的条款”，被告应依法向死者或原告明确说明和告知，其中包括对“意外事故”的概念、内容及其法律后果做出常人能够理解的明确说明，若被告无法举证证明其就“免责条款”履行了明确说明和告知义务，应承担举证不利的后果。最后，原告曾在第一时间向被告报案，但是被告没有第一时间到位查明死因，导致错过了鉴定死因的最佳时间，过错在于被告，而原告已经在自身能力范围内举证证明死因是“意外事故”，被告否认，但没有提出任何有利的证据，被告应承担举证不利的责任。

2019年11月13日代理人拿到了一审判决书，句容市人民法院采纳了代理人的代理意见，认定保险公司应在保险合同的范围内承担保险责任，判决保险公司赔偿施某明、王某人民币共计118091.97元。

【案件点评】

本案是一起较为典型的意外保险理赔案件，在立案之前，死者家属曾多次与保险公司调解未果，诉讼是其维权的最后途径。

本案前期诉讼风险很大，死者家属未能保留完整的证据材料，且由于死者已去世有一年多，遗体被火化，客观上已无法进行死因鉴定。而由于死者家属对法律、医学知识的缺乏，在开具死亡证明时，死因记录的是因疾病死亡，这对于保险理赔和诉讼都造成了一定的阻碍和风险。而一开始，死者加属提供的诊疗资料中也未能证明确切死因，再次增加了胜诉难度，一度使自己处于被动。通过代理律师的努力工作，庭前准备较充分，庭审效果较好，其代理意见被一审法院采纳，一审判决后，死者家属表示对判决结果满意，未上诉。

本案的诉讼时间仅3个月，但工作量较大，进行了两次庭前会议、一次正式庭审，与原告通过电话、微信、短信、面谈等方式及时沟通案件进展和诉讼风险，在有限的时间里搜集到了有力的证据，使案件翻盘，代理律师的诉讼压力较大。

本案最大限度维护了死者加属的合法利益。法院大部分采纳了代理律师的代理意见，判决保险公司赔偿人民币共计118091.97元。