医疗损害鉴定结论的实质审查与采信

xx市xx区人民法院

民事判决书

（2014）x民四（民）初字第2761号

原告刘xx。

原告周xx。

委托代理人栾xx，xxxxx律师事务所律师。

委托代理人徐x，xxxx律师事务所律师。

被告xxxx医院分院。

法定代表人丰xx。

委托代理人沈xx。

委托代理人毛xx。

原告刘xx、周xx与被告xxxx医院分院（以下简称xx分院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员xx独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘xx、周xx及两原告的委托代理人栾xx律师，被告xx分院的委托代理人沈xx、毛xx到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告刘xx、周xx共同诉称，两原告分别系患者周x的妻子及女儿。2014年2月13日，患者因“间歇性跛行5年，加重3月”入被告内科住院治疗。后患者因“下肢麻木、活动障碍”至被告骨科就诊，诊断为腰椎间盘突出，被告处医生告知患者只要手术治疗，可保证行走3-5年。3月6日，患者在被告处行L5全椎板减压＋L4-S1椎弓根螺钉内固定＋L4／5椎间隙融合术。3月7日上午起，患者突感胸闷，并多次向医护人员反映，被告知系术后正常反应。同日17时20分，患者心跳骤停。20时01分，患者死亡。两原告认为被告未综合考虑患者情况，未认真进行手术风险评估，盲目进行手术，在术中及术后短期大量补液，使用了糖尿病患者应慎用的甘油果糖，滥用无适应症的促红细胞生成素，术后未对患者进行心电监护、未对患者胸闷情况加以重视，患者发生心梗后未积极抢救，且被告存在侵犯患者知情同意权、病历书写不规范等过错，故原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求赔偿医疗费49，769.90元、住院伙食补助费80元、营养费160元、护理费240元、死亡赔偿金613，914元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费30，218元、交通费1，000元、律师代理费2万元。审理中，原告变更死亡赔偿金的诉讼请求为667，940元，并要求被告按照70%的责任比例承担赔偿责任（其中精神损害抚慰金、律师代理费要求被告全额赔偿）。

被告xx分院辩称，患者具有典型的腰椎管狭窄症状，被告诊断成立，存在手术指征，且结合患者的病情，手术并无明显的禁忌症。术前被告已针对患者腰椎管狭窄症进行了检查和手术风险评估，并将心肺功能衰竭、深静脉血栓等手术风险对患者进行告知。术后被告对患者的补液量适当，患者虽术前无贫血指征，但被告使用促红细胞生成素是为预防术后出现贫血。认可本案属于对患者的医疗损害，认为被告的过错仅系对患者的整体病情估计不足，患者的死亡系因急性心肌梗死突发起病、病情重笃所致，故被告仅应承担轻微责任。具体赔偿意见：1、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费。对原告主张该6项费用计算方式及总金额均无异议。2、死亡赔偿金。对原告主张计算14年无异议，但具体赔偿金额要求法院依法确定。3、精神损害抚慰金。认为该项费用已经包含在死亡赔偿金中，原告不应再单独主张。4、律师费。认为原告主张金额过高，要求法院酌定。

经审理查明，2014年2月13日，患者周x因诊断“闭塞性周围动脉粥样硬化；高血压病，椎基底动脉供血不足；2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变；颈椎间盘突出伴脊髓病；腰椎间盘突出伴脊髓病”入住市一分院内科病区。其后发现下肢麻木，活动障碍等。经治疗，于2月24日出院。

2014年3月4日，周乙再因“间歇性跛行5年，加重2月”入住xx一分院骨科病区。据住院病案记载：入院时专科检查：腰4／腰5棘突有压痛，无放射痛，无腰椎棘突台阶感，腰椎活动受限，双侧下肢浅感觉异常，痛觉正常，触觉变浅，温度觉正常，马鞍区感觉过敏；右下肢髋屈伸肌力Ⅳ级，左下肢髋屈伸肌力Ⅴ级，伸膝肌力Ⅴ级，屈膝屈肌力Ⅴ级，踝背伸肌力Ⅳ级，踝跖屈肌力Ⅴ级，足拇背伸肌力Ⅳ级，趾屈肌力Ⅳ级，双下肢肌肉无萎缩，双下肢肌张力正常，膝反射（左侧＋1，右侧可疑），双侧踝反射可疑，双下肢直腿抬高试验阴性，抬高度数90度，加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性。入院后诊断：腰4／5、腰5／骶1椎间盘狭窄。3月5日心电图检查提示：正常窦性心律；完全性右束支传导阻滞。同日心超检查提示：左室前壁及下壁收缩运动减弱；二尖瓣轻度反流。射血分数50%（参考值50%-70%）。3月6日周乙在全麻下行腰5全椎板减压＋腰4／骶1椎弓根螺钉内固定＋腰4／5椎间隙融合术。术中出血约400ml，自体血回输100ml。术后予以抗感染、消肿、营养神经、活血化瘀等治疗。3月7日下午14时周乙诉胸闷，14时50分，医嘱急查（实际采样时间：17时20分）心肌酶谱标志物、BNP（均显著升高）。15时45分予吸氧。急查心电图窦性心律、完全性右束支传导阻滞，陈旧性（？）间壁心肌梗塞的可能性；不排除是下壁心肌梗死（时期未定）；左房增大可能；异常电轴右偏。17时20分周乙再诉胸闷、气急。予以心电监护，请内科会诊，建议速尿20mg静脉推注，减轻心脏负荷。17时25分周乙心肺骤停，瞳孔散大，请呼吸科、麻醉科会诊。予以肾上腺素1支静脉推注，胸外心脏按压。17时40分予气管插管，告病危。经连续复苏抢救至20时1分，心电监护呈一直线，宣告周x临床死亡。死亡诊断：1、心源性猝死（急性心肌梗塞）；2、腰椎管狭窄，L4／5、L5／S1椎间盘突出；3、糖尿病；4、冠心病。

现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。

另查明，根据“手术记录”记载，周x手术主刀医师为田xx。被告提供的住院病历中“手术记录”、“术前小结”内均无主刀医师签名。“术前讨论记录”内讨论主持人及参加讨论人员中均未列有该主刀医师。病程记录中未见该主刀医师查房相关记录。

术中被告为周x使用椎弓根钉、椎间融合器，根据“关于使用医疗器械及植入物的告知书”中记载，该器械及植入物不属报销范围，相关费用须由患方自行承担，预收金额为55，000元。前述告知书中无周x及其家属签名。

再查明，周x，1947年12月5日出生，生前户籍地为本市xx北路XXX弄XXX号，户别为非农业家庭户口。原告刘xx、周xx分别系周x的妻子及女儿。周xx的父亲周x于1972年11月10日报死亡，母亲孙某某于1990年3月6日报死亡。其为本次诉讼聘请律师，支付律师代理费2万元。

审理中，应原告申请，本院委托xxx医学会（以下简称市医学会）就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年10月15日，市医学会出具x医损鉴（2014）227号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“专家组综合分析后认为：1、手术指征：根据其（周x）症状和影像学检查，腰椎管狭窄症诊断存在。但对间歇性跛行患者的病因--血管性或神经性病变，医方没有进行全面鉴别诊断，故手术指征掌握过宽。2、术前评估：患者的术前心超检查已提示表现左前室壁活动减弱，医方就其所患XXX疾病变容易引起心脑血管栓塞意外的风险评估不当，没有履行充分的告知。3、术后处置：依据现有送鉴病历资料，患者术后补液量偏大，出现胸闷不适主诉时医方的观察不严密，临床处置不及时，术后无指征使用促红细胞素药物，存在一定的医疗失当。4、死亡原因：患者有冠心病、高血压病、糖尿病等基础性疾病，术后出现围手术期急性心肌梗塞，其死亡主要为其自身的病情，而医方的上述医疗过失起相对次要的作用。5、病历书写：本次入院医方在相关病史记录中未能全面反映患者有关内科疾病史，不符合《病历书写基本规范》。”鉴定意见为“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、xx分院在医疗活动中存在术前鉴别诊断不够，风险评估不足，术后观察不严密，用药不当的医疗过错，与患者周x的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者周x死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。”

以上事实，有x医损鉴（2014）227号医疗损害鉴定意见书、住院病历、出院小结、居民死亡医学证明书、医药费发票、聘请律师服务合同、律师代理费发票、结婚证、居民户口簿、独生子女证、户籍证明及原、被告陈述等为证，本院予以确认。

审理中，关于市医学会的鉴定意见，原、被告均认可本例属于对患者人身的医疗损害，但对医方的责任程度均持有异议。原告认为鉴定意见对被告术前、术后及病史书写不规范等过错均予以认定，但最终却以患者存在基础疾病，死亡系自身病情所致，认定被告之医疗过错仅系次要责任，既不客观，亦不公平，并认为医方未将患者的基础疾病作为手术禁忌症予以考虑，且在患者术后出现胸闷后未及时处置，最终才导致患者死亡，故坚持认为医方至少应当承担主要责任。被告则认为患者死亡的结果系现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的后果，故认为医方仅应承担轻微责任。

为此，本院致函市医学会，要求其就原、被告对鉴定意见之异议予以回复。2015年1月23日，市医学会回函本院作出如下书面答复：（有关医方的质疑）一、关于术前诊断，手术指征。患者的腰椎管狭窄症诊断确立，但根据2014年2月13日患者因间歇性跛行5年，加重3月入医方，入院录中记载患者有“闭塞性周围动脉粥样硬化”和糖尿病性周围神经病变，前者可出现间歇性跛行，后者可致下肢感觉减退，经保守治疗，患者症状好转出院，20天后就再次入院并决定手术，时间上较为仓促，且再次住院病历中对上述两种需要鉴别的疾病只字未提，体检中未见下肢动脉扪诊的记录，故医方的鉴别诊断不周全，手术指征宽泛。二、关于疏于观察，措施不力。患者术后出现胸闷在2014年3月7日3：09分心电图与3月5日9：06分术前心电图记录比较，已有变化（如V1出现Q波、胸前导联T波较前高，aVFT波由正变倒等），医方虽急查心肌损害标志物，但未引起足够重视，没能及时做心电监护等必要的观察，以指导采取积极的治疗措施，为此虽然患者围手术期心肌梗死的病情凶险，发展快是导致患者短时间内的死亡的主要原因，故判断医方应负有次要责任。（有关患方的质疑）1、围手术发生心肌梗死是难以完全防范的突发心血管事件，主要诱因是手术创伤、疼痛、精神、紧张等，与病史书写不规范，应用促红细胞素、补液量偏大（通常可诱发心力衰竭），无明确相关性。2、患者术前有糖尿病、冠心病史，进行手术的风险较正常人大，但患者无明确的手术禁忌症。医方在术前与患方的谈话记录中表明，已告知术中和术后可能发生的医疗意外和不良后果，包括特别告知项中的血管意外引起死亡的可能，患者表示理解并签字同意手术。3、根据病历记录，患者在2014年3月7日15：45左右出现胸闷，于17：20再次胸闷，5分钟后心跳骤停，从出现症状到死亡时间不到2小时，说明病情凶险，变化快是死亡的主要原因，救治有难度。4、医方在患者出现胸闷后虽急查心电图、心肌酶谱、BNP等心肌梗死相关检查，但分析观察不详，如当时心电图与术前心电图比较已出现变化，医方未予以注意，未能密切随访，以致治疗上应对措施不够，故认定医方应承担一定责任。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于患者周x已死亡，两原告作为其近亲属及第一顺序法定继承人，依法有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，原、被告对本案属于对患者人身的医疗损害均无异议，双方主要争议焦点在于被告存在何种医疗过错以及被告的责任程度。

关于被告过错。首先，被告手术风险控制失当。本案中，患者术前存在糖尿病、冠心病等基础病史，且年龄较大，手术风险较正常人大。被告在手术治疗之前，不仅应当明确患者有无手术禁忌症，更应当审慎并全面分析病情，综合考量患者的实际情况，权衡手术利弊，再作出是否对患者进行手术治疗的决定。然根据市医学会的鉴定意见及之后出具的回复函，被告在患者“间歇性跛行”经保守治疗症状好转后20天再次将患者收住入院并决定手术，时间上较为仓促，而患者“间歇性跛行”的临床表现亦可由其所患闭塞性周围动脉粥样硬化和糖尿病性周围神经病变引起，被告未对此予以明确鉴别，手术指征掌握过宽，且对患者所患XXX疾病变易引起心脑血管栓塞意外的风险评估不当，未履行充分告知，均显示被告术前未尽到合理的诊疗注意义务，对患者手术风险在术前未能全面分析。另外，为患者进行手术的主刀医师未对患者进行查房，亦未参与术前讨论，也不利于主刀医师对于患者术前及术后需要防范的手术风险进行掌握。虽然患者无明确的手术禁忌症，且最终进行手术治疗系患者自愿选择，但患者并非医疗专业人士，其是否选择手术治疗尚有赖于被告对于患者病情的全面分析及明确说明，被告对此显有缺失，故本院确认被告手术风险控制失当的过错与患者最终发生围手术期死亡具有一定因果关系。

其次，被告术后救治不及时。被告作为专业医疗机构，应当尽到合理的诊疗义务，认真观察病情变化，并进行正确、及时的诊治。尤其是被告对手术风险控制失当的情况下，一定程度上增加了患者术后发生突发事件的可能性，被告更应重视对患者术后的观察，针对患者出现的异常情况及时采取合理的诊疗措施。本案中，患者术后出现胸闷症状后，被告观察不严密，在心电图较术前相比已有异常的情况下，未能及时予以心电监护，心肌损害标志物实际抽血检查时间亦较医嘱时间滞后2小时余，且相关检查结果出具之前，患者已发生心跳骤停近半小时，以致未能在第一时间掌握患者病情变化，致使患者丧失在发病初期接受积极治疗的机会，被告显然未尽到合理的诊疗义务。综观患者病程发展，患者围手术发生心肌梗死虽属难以完全防范的突发心血管事件，且因病情凶险、变化快而导致患者死亡。但正因为疾病发展迅速，时间对于患者的救治就显得更为重要，及时采取合理的诊疗措施，对于患者的救治及预后具有不可忽视的积极作用，故被告术后救治不及时的过错与患者最终死亡之间显然具有明确的因果关系。

关于被告责任程度。市医学会鉴定意见以患者死亡主要系自身病情所致而认定医方仅承担次要责任，此系其基于对患者死亡原因的医学分析而得出，未能充分考虑被告术前、术后存在较为明显的诊疗过错以及该过错与患者最终死亡之间的因果关系、原因力大小，有违侵权责任因果关系认定的一般认识，与日常情理亦不符，且对患者有失公平，故本院对该责任程度不予采纳。综合考虑患者自身疾病因素及被告过错情况，本院对被告之责任比例依法予以调整，酌情确定被告按照60％的比例承担赔偿责任。

关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。被告对原告主张的该项损失总额予以认可，本院予以确认。需要指出的是，被告对术中使用的椎弓根钉及椎间融合器等医疗器械的暂估金额约为55，000元，因相关费用不属医保范围，需由患者自费承担，对于此种可能对患者造成一定经济负担的医疗器械的使用，被告应当如实向患者告知，由患者自行选择是否接受该项治疗。然现有证据表明被告并未对此向患者予以告知，实质上侵犯了患者对其治疗措施的知情选择权，客观上使患者自行承担的医疗费用无故增加，故本院酌定被告对该项损失按70%的比例承担赔偿责任。2、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费。被告对该5项赔偿项目的损失总金额亦无异议，本院亦予确认。3、死亡赔偿金。本案中，死者周x系城镇居民，结合其死亡时年龄，本院按照本市2014年度城镇居民人均可支配收入为标准计算14年，核定死亡赔偿金为667，940元。前述第2项、第3项赔偿款，由被告按照60%的责任比例予以承担。4、精神损害抚慰金。两原告失去亲人，必将带来极大的精神痛苦，综合考虑被告在本案医疗损害中的过错程度，本院酌情支持该项费用3万元。5、律师代理费。诉讼具有专业性，两原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用1万元。前述第4项、第5项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。

据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条第一款之规定，判决如下：

于本判决生效之日起十日内，被告xxx人民医院分院赔偿原告刘xx、原告周xx医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师代理费，合计494，621.73元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费9，745.84元，减半收取4，872.92元，由原告刘xx、原告周xx共同负担531.83元，被告xxxx医院分院负担4，341.09元。鉴定费3，500元，由被告xxxx医院分院承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于xxx中级人民法院。

代理审判员  xx

二〇一x年x月x日

书记员  xx

律师观点：

本案对我们实践中最大的一个启示是在处理医疗损害责任纠纷时，如何对医疗损害鉴定结论进行实质性的审查与采信。

在医疗事故纠纷案件中，法院主要依据医疗损害鉴定结论对医疗机构的过错大小进行评判，所以法院对医疗损害鉴定结论如何审查和采信，将在很大程度上影响者案件的结果。

而在本案中：xxxx法院委托医学会对医院的医疗行为有无过错、损害结果、因果关系、医方责任程度等进行鉴定。而在医疗损害案件中，患者需要承担的主要举证责任的初步完成形式就是医疗损害鉴定的结论。这就意味者，当医患双方对于该鉴定结论产生争议时，法院应该遵循的实质审查是：首先，固定争议焦点，明确双方或者一方对于鉴定结论中哪些部分存在争议，争议的理由是什么。其次，将固定化的争议点按照侵权责任构成的要素进行归类，从而将事实上的争议点转化成法律上的争议点。最后，围绕前述法律争议点，依据侵权类案件的基本法理，结合案件其他证据和经验法则，从整个案件进行综合考量。