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带病投保,投保前后所患疾病不一致的,保险公司仍应该理赔

作者:孙明明律师 发布时间:2020-07-02 浏览量:0

石家庄铁路运输法院

    

 

原告:李某得。

原告:刘某莲。

被告:甲保险公司河北分公司,住所地河北省石家庄市某区。

 

原告李某得、刘某莲与被告甲保险公司河北分公司人身保险合同纠纷一案,本院立案受理后,依法由代理审判员李丽梅独任审判,公开开庭进行了审理,本案现已审理终结。

原告李某得、刘某莲诉称,2011年10月14日,原、被告签订保险合同,约定的被保险人为刘某莲,购买的险种为某金满堂终身寿险(万能型)以及某附加万能重大疾病保险B款,保险期间为终身。合同签订后,原告按约交纳保费。2013年底,被保险人经医院诊断为系统性红斑狼疮并住院治疗。2014年4月21日向被告申请理赔,被告于2014年6月16日作出理赔决定通知书,以被保险人未就既往身体健康情况做书面如实告知为由,解除双方8026000017248***号保险合同,不退保费。据此,原告诉至法院,要求依法判决1、确认被告2014年6月16日单方解除合同行为无效;2、被告依附加合同约定向原告支付重大疾病保险金3万元,主合同按照合同约定履行;3、被告承担全部诉讼费用。

原告李某得、刘某莲向本院提交以下证据予以证明:

1、8026000017248***号保险合同一份,证明原、被告双方于2011年10月14日订立保险合同;

2、甲保险公司保险费统一收据(收据号为1023020010301***)一份,证明原告依约交纳保险费;

3、某附加万能重大疾病保险B款条款,证明原告刘某莲所患系统性红斑狼疮属于保险人承保的重大疾病范围,且保险人依约不能解除合同;

4、邯郸市**医院的住院病案记录,证明原告刘某莲因系统性红斑狼疮住院治疗,且住院治疗发生在保险合同成立两年后,保险人应当给付保险金;

5、甲保险公司理赔决定通知书,证明被告作出拒赔及解除合同决定超过了合同约定的解除权行使期间。

6、证人证言,证明在投保人签订合同时,保险人的代理人员未向投保人作出关于免责条款的提示与说明。

被告甲保险公司河北分公司辩称,原告在投保2年期间内,因红斑狼疮申请重大疾病,经调查发现原告投保前患有高血压病史,且使用相关药物进行治疗,投保时未告知,属于故意不予告知,依照《保险法》第16条的规定,保险公司有权解除合同并不退保费。

被告甲保险公司河北分公司向本院提交以下证据予以证明:

1、2013年10月29日某***支公司给李某得的调查询问笔录一份,证明李某得知道健康告知义务;

2、个险投保书(保险风险提示、保险说明书)、保险合同签收回执,上附有李某得本人签字,证明原告系故意没有履行如实告知义务;

3、河北医科大学***医院住院病历,证明李某得出险时间。

本院经庭审质证,被告对原告提交的证据1、2、3、4无异议,本院对上述证据予以确认。被告对原告提交的证据5的真实性无异议,但不认可证明目的,其认为该证据载明的2014年4月21日是原告申请理赔的时间,不代表保险公司已经了解原告的身体状况。本院认为,证据5是被告就原告申请理赔所作出的处理意见,是否超过了解除权行使期间并不影响该证据本身的真实性及与本案的关联性,故本院对该证据本身的证据效力予以确认。被告对原告提交的证据6有异议,认为该证人证言不能作为证据采信,因为证人李某明确认可被告给他造成了重大的利益损失,且投保书回执为原告本人签字,投保书回执签字上方明确了不如实告知的法律后果,故原告对于不如实告知的法律后果是明知的。本院认为,保险单显示,李某组作为承保人一方与原告签订保险合同,李某本人与原告不存在亲属关系,且证明签订保单时保险代理人未要求投保人、被保险人阅读合同条款,也未向其宣读合同条款的内容。以上事实与2013年10月29日李某得在调查询问笔录中关于不清楚投保时没有如实告知,发生保险事故无法正常给付保险金的陈述相吻合,故对此证人证言,本院予以确认。原告对被告提交的证据1、2、3的真实性、合法性、关联性无异议,本院对上述证据予以确认。

经审理查明,2011年10月6日,李某得为其妻子刘某莲在甲保险公司河北分公司处投保某金满堂终身寿险(万能型)并附加万能重大疾病保险B款,保险金额分别为120000元和30000元,保险期间均为终身,被保险人是刘某莲,受益人为李某得。2011年10月14日,甲保险公司河北分公司向李某得、刘某莲签发保险单,同日,保险费6000元由李某得足额交纳。

2013年7月17日,刘某莲通过急诊入住河北医科大学***医院河北省骨科医院,入院主述:既往史高血压病史5余年,慢性浅表性胃炎1个月,3年前行阑尾炎手术。入院诊断为急性肾衰竭、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型、肺部感染、高血压3级极高危。2013年10月23日,刘某莲因系统性红斑狼疮、狼疮肾、高血压3级极高危入住邯郸市中心医院,主述:既往阑尾炎6年,手术治疗,当时已治愈。高血压病史5年,血压最高220/110mmHg,规律口服尼群地平、利血平等降压治疗,血压在150-160/80-110mmHg之间波动。2013年10月29日,甲保险公司河北分公司理赔人员代东冬就刘某莲的健康状况等信息对李某得进行走访,李某得自述:2012年11月份刘某莲出现脚肿胀,在村个人诊所购买消肿药后情况好转,这种情况断续出现三次。2012年4月因脚部肿胀严重到***卫生院住院,医生考虑肾炎引起水肿情况好转出院。2013年6月中旬再次因脚部肿胀到邯郸市**医院就诊,肾穿结果显示:狼疮型肾炎。李某得在投保时知道有健康告知内容,但对“未如实告知,发生保险事故无法正常给付保险金”的情况不清楚。2014年4月21日,李某得、刘某莲向甲保险公司河北分公司提交书面理赔申请及全部理赔资料。2014年6月16日,甲保险公司河北分公司以“被保险人投保前存在病史,投、被保人投保时未对被保险人既往身体健康情况做书面如实告知”为由,解除8026000017248***号保险合同,不予给付保险金并不退保费。据此,李某得、刘某莲诉至本院。2014年7月15日,李某得、刘某莲提交证人出庭作证申请书,本院准许。2014年8月7日庭审时证人李某出庭。

上述事实,有双方当事人提交的证据材料及当庭陈述在案佐证。

本院认为,李某得为其妻子刘某莲在甲保险公司河北分公司处投保**金满堂终身寿险(万能型)并附加万能重大疾病保险B款,并交纳了保险费,甲保险公司河北分公司出具了保险单,李某得与甲保险公司河北分公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。

在保险期间,被保险人刘某莲患系统性红班狼疮,属于保险合同约定的保险责任范围,甲保险公司河北分公司应当依据附加万能重大疾病保险B款约定进行赔偿。对于刘某莲患病的事实甲保险公司河北分公司不持异议,但其认为刘某莲在签订保单前即患有高血压,投保时故意未如实告知,符合双方保险合同约定的解除合同的情形。对此,本院认为,首先,被保险人刘某莲投保时确有高血压病史且未就此进行如实告知,但是否属于故意或重大过失未告知要结合全案证据予以认定。承保人作为格式条款的提供一方,理应就条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案结合证人李某的证言及李某得在调查询问笔录上的自述来看,李某组业务人员未就不如实告知的法律后果向李某得、刘某莲进行明确说明,这一事实也符合当前保险代理行业的现状,故李某得、刘某莲在不知后果的情况下未就既往病史进行如实告知主观上不存在故意或重大过失。其次,李某得、刘某莲未告知被保险人所患疾病为高血压,但其所发生的保险事故是红斑狼疮,对于未告知的疾病是否为保险事故发生的直接诱因,保险公司河北分公司未提交相关证据予以证明。故不能认定两种疾病之间存在直接因果关系。第三,本案保险合同成立时间为2011年10月14日,至2014年6月16日甲保险公司河北分公司作出解除合同决定,已超过二年时间,依据《保险法》第十六条第三款规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述,甲保险公司河北分公司不享有保险合同解除权,理应依据双方合同约定承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第二款、第十七条第一款、第二十三条第一款之规定,判决如下:

一、被告甲保险公司河北分公司2014年6月16日单方解除合同行为无效;

二、被告甲保险公司河北分公司于本判决生效后十日内给付原告李某得、刘某莲保险金三万元,某金满堂终身寿险(万能型)继续履行;

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二百七十五元,由被告甲保险公司河北分公司负担(于本判决生效后七日内交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于石家庄市中级人民法院。

代理审判员  李丽梅

二〇一四年九月二十六日

 记 员  毛振伟

 

 


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