成功代理一起工伤保险待遇纠纷
劳动人事争议仲裁申请书
申请人:某某,男,年月日出生,身份证号码 |
,汉族,公司职员。 |
电话: |
地址: |
委托代理人:唐小伟 江苏海滋律师事务所 律师。1551235466 |
被申请人:某某公司 |
负责人: |
电话: |
地址:连云港市某某地方 |
请求事项: |
1、裁决申请人与被申请人之间解除劳动合同关系; |
2、裁决被申请人给付申请人一次性伤残补助金39000元、一次性伤 |
残就业补助金73740元、一次性工伤医疗补助金184350元、医疗 |
费14517.18元 、护理费14958元、停工留薪期间工资33000元、 |
住院伙食补助费162元、营养费180元、交通费1000元、鉴定费400 |
元,以上工伤赔偿金共计361307.18元; |
3、裁决被申请人给付申请人一次性经济补偿金3000元; |
4、支付拖欠申请人的劳动报酬3000元。 |
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事实与理由: |
申请人于2014年7月5日应聘到被申请人处从事设计工作。2014 |
年7月27日上午,公司负责人安排申请人到户外安装广告牌,因申 |
请人应聘的事设计工作,不负责户外安装广告牌工作,申请人在无任 |
安装经验的情况下,被迫爬到高处安装广告牌。因风大,不慎从脚手 |
架上摔下受伤。经连云港市第二人民医院诊断:右桡骨小骨头骨折、 |
头面部皮肤裂伤、右眼视神经损伤、右眼球钝挫伤、右侧蝶窦壁骨折。 |
2015年7月13日,连云港市人力资源和社会保障局出具连人社工认字工伤认定决定书,认定申请人受到的事故伤害 |
为工伤。后,连云港市劳动能力鉴定委员会于2015年8月7日 |
出具连劳鉴通【2015】1247号劳动能力鉴定通知书对申请人的 |
伤残情况进行鉴定,致残程度鉴定为七级。另,申请人自2014年7 |
月5日进入到被申请人处工作至今,被申请人一直未给申请人缴纳社 |
会保险以及签订书面的劳动合同等行为已经严重违法。依据《江苏省 |
实施<工伤保险条例>办法》第二十四条、第二十五条,《劳动合同法》 |
第三十八条、第四十六条之规定,申请人依法承担对申请人的工伤赔 |
偿责任,赔偿申请人工伤赔偿金361307.18元。同时,被申请人依法 |
应当支付申请人一次性经济补偿金3000元,支付拖欠申请人的劳动 |
报酬3000元。 |
综上,为了维护申请人的合法权益,特向贵委提出仲裁申请,望贵 |
委能查明事实,依法裁决。 |
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此 致 连云港市海州区劳动人事争议仲裁委员会
申请人: (签名或盖章) 年 月 日 附:本申请书副本 1 份。 |