工伤事故 劳动争议仲裁申请书
原创文章 作者:谭志平 

  劳动争议仲裁申请书

申请人:刘青云,男,1964423日出生,汉族,住址:湖南省隆回县司门前镇大茅坪村420号。

被申请人:广州XXX物流有限公司

住所地:广州市黄埔区XX路XX号XXx

法定代表人:罗广耀

仲裁请求:

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500/月×2.5个月);

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20099月至20118月)双倍工资差额49500元(4500/月×11个月);

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500/月×6个月);

四、请求裁决被申请人向申请人支付201114日至2011715日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100/月×30%×12个月×10年);

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500/月×18个月);

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500/月×75%×12个月×10年);

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500/月×12个月);

以上各项合计819198.59元。

事实与理由:

      申请人刘青云于20098月入职被申请人广州XX物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。201114日上午9点上班时,刘青云在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧67肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。201131日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。2011729日,申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从201114日起至201174日止。

     基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

     此致

广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

                                    申请人:刘青云