内容提要：本文通过对瑞典医疗体制现状、改革内容和特点分析，提出了瑞典正在进行的改革可以说是把现代企业管理和激励机制引入公共机构的策略的观点，这项改革策略与我国正在进行的医疗体制改革有类似之处。我国的公费医疗制度已经开始走向医疗保险、社会统筹和个人帐户相结合的方式，为深化和促进我国的医疗体制改革，借鉴瑞典的经验是有益的。

　 自上世纪30年代以来，瑞典就成为世界上典型的高福利国家，公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的权利是社会福利的重要组成部分。政府通过财政拨款维持各类医疗机构的正常运营并支付公民医疗费用。这种国家垄断投资、管理和经营的模式一直延续了50年，它体现了政府关于人人平等享受医疗服务的宗旨，但是弊端也日渐明显，国家垄断造成服务效率低下，医疗经费不断膨胀，从而难以满足公民对医疗服务的需要。从90年代至今，瑞典政府根据形势的变化，进行着一系列的改革，这种改革虽然没有改变国家对医疗服务统筹拨款的框架，但是在提高医疗服务效率方面引进了一定的市场化经营管理和竞争激励机制。分析瑞典医疗体制无疑能给我国正在进行的医疗体制改革起到一定的启示和借鉴作用。

　　一、瑞典医疗体制的现状

　　人人健康和平等是瑞典医疗体制的目标，向公民提供医疗服务和资金支持是政府的责任，这是一项基本原则。瑞典21个省区政府具体负责医疗服务的财政拨款的筹集和分配、所属医疗机构的管理和经营责任。

　　（一）医疗服务机构的组成和服务范围

　　医疗服务机构分为基础医疗服务机构（又称健康服务中心）和省市医院两大类，他们有着不同的分工。

　　1、基础医疗服务机构。基础医疗服务机构的目标是改善人们的健康状况，并向不需住院治疗的公民提供医疗服务。这个部门拥有各类专业医师、护士、助产士和理疗医师等。公民有权选择自己的私人医生。除健康服务中心之外，还有社区护理诊所和妇幼诊所的私人医生、理疗医生提供医疗服务。儿童诊所为学龄前儿童免费提供接种疫苗、体检、健康咨询和某些疾病治疗。妇产科诊所有助产士和医生，孕妇在这里免费接受整个孕期的定期检查。基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨询服务。

　　健康服务中心的另一项工作是向病人提供护理住房或在病人家中提供医疗和护理服务，方便了老年人和残疾人接受全天候的护理服务。

　　2、省市级医院。目前全国有大约65家省市级医院，它们为需要入院治疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗服务。除一般的专科医疗服务项目，还提供包括精神病治疗，以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专业领域的服务。

　　（二）医疗机构的管理结构

　　瑞典的医疗服务体制为三级管理：中央政府、省级管理委员会和市级管理委员会。他们在瑞典医疗福利体系中起着非常重要作用。

　　中央政府的重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则。比如1982年制定的《卫生医疗服务法案》就是其中最重要的法律文件，这个法案规定：人人有权享受平等优质和便利的医疗服务，提供医疗服务时必须在尊重病人的意愿，并尽可能与病人协商治疗方案。其它方面法律包括医护人员的责任和义务、专业机密、病人档案和医疗专业资格等的规定。近年来具体规定有所减少，中央政府的工作重点已经从注重管理和组织转移到注重医疗服务的效果。

　　卫生和社会事务部负责医疗、社会保险和社会问题的发展。该部就新的立法问题为政府起草参考条例，为议会起草提案，并起草其他政府有关管理规定。

　　国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构。该机构的主要任务是跟踪和评估提供的服务是否符合中央政府有关规定，并负责医疗服务的国家指导方针的制定。

　　瑞典卫生医疗技术评估委员会（SBU）也是政府机构，负责从医疗、社会和道德角度的对医疗服务进行评估，以促进医疗服务领域各种资源的最有效利用。SBU的研究成果将提供给中央和地方政府以及医疗部门，为其决策提供基础数据和资料。

　　按照卫生医疗服务法案的规定，瑞典20个省和哥特兰区负责提供本省区内的卫生医疗服务，并负责与教育、文化、公共交通和地区发展有关的问题。省区政府决定医疗服务的行政拨款分配和总体规划，同时拥有医院、健康中心和其他医疗卫生机构的所有权和经营权，私有医疗机构可以与政府签订提供医疗服务合同。

　　尽管各省区的医疗机构在资金和管理方面相对独立，但是病人在医院出具转诊证明的前提下，可以到本辖区以外的医院就治。各省区之间医院和大学医院还通过签订协议进行专业护理、医学研究和医疗培训等合作，并协商制定主要专业护理项目的收费价格。另外，省区政府还通过省区政府联盟（Federation of County Council）开展国家级的卫生医疗领域的协作。

　　市政府负责老年人和残疾人的家庭护理；负责为因为缺少住房但需要超期住院的病人支付超期住院费；负责为精神病患者提供生活安排、就业等帮助。

　　（三）医疗服务经费的来源

　　2000年瑞典医疗经费达1780亿克朗，占到当年GNP的8.5%。由省区政府提供或支付的医疗服务费用占到80%左右。巨大的医疗经费主要来源包括：71%以上为公民缴纳的所得税、19%的中央政府拨款、4%的个人支付费用。90年代以前，省区政府采取按照各医疗机构的年预算计划拨付经费，由于经费日益紧张，90年代初期开始，多数省区政府采取根据上年经营业绩分配经费的方法。

　　为顺利实施新的拨款办法，各省区专门成立了医疗服务采购和服务质量评估组织，对服务质量和价格进行调查和评估。为了提高医疗服务质量，控制医疗经费的不断膨胀，政府对某些医院进行企业化改革，比如改制为有限责任公司，使医院有了一定的独立于政府的经营权。省区政府还通过把医疗服务项目向社会公开招标，允许私有医疗机构承包医疗服务项目，引进竞争激励机制。

　　医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省区政府自行确定。基础医疗服务机构门诊挂号费100-150克朗，医院180-300克朗。住院患者收费每天80克朗。省区政府对各医疗机构的理疗医师、职业临床医学家和护士提供的医疗服务也制定了收费标准，各省区收费标准从50到100克郎不等。

　　为限制个人缴费支出，政府规定有最高收费限制，病人每年累计支付门诊挂号费最高限为900克朗，超出部分免收挂号费。儿童和20岁以下者一律免费就诊。[page]

　　（四）医疗机构用药管理

　　药品在进入瑞典市场之前，必须在药品管理部门瑞典医药署（MPA）进行医药配备登记注册。该署按照与欧盟一致的医药产品管理规定对药品进行管理。目前大约有6000种注册的配备药品。2002年政府成立了医药受益局（Pharmaceutical Benefits Board），其职责是确定给予补贴的药品品种，然后与制造商协商确定药品生产成本。根据新的指令规定，接受补贴的处方药必须比在药房中出售的其它同类药物便宜。

　　药品补贴由省区政府负责，每年由省区政府联合会与中央政府协商后确定补贴额度。治疗用药费用占整个医疗支出比例从1990年的8%增长到2000年的15%。

　　社会保险体系规定，病患者支付处方药不得高于900克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着病患者在一个年度内就医总支出费用不超过1800克朗。国营药品公司Apoteket AB为瑞典独家经营药品零售的公司，向公众售药。该公司在全国有900家药店。Apoteket AB公司参加了保险，对由于使用药店出售的药品导致的身体伤害给予赔付。瑞典的医院中没有药房，病人用药必须持医生处方到Apoteket AB药店购买。

　　（五）牙科治疗

　　省区政府负责对儿童和19岁以下者提供免费牙科治疗，重点在预防性治疗。70年代以来儿童和青少年的牙齿健康明显得到改善。成年人通过参加牙齿保险体系可以得到基础牙齿护理的经济补贴。牙科诊疗收费标准已经放开，诊疗部门可以自行对提供治疗项目确定收费标准。为防止对个人收费过高，政府对一些广泛使用治疗方法规定了最高保护价格，尤其对65岁或以上的患者收费有严格限制。目前，大约50%的牙科医生在省区政府所有的牙科医疗机构工作，其余在私人医疗机构工作。

　　（六）医务人员

　　目前，省区政府医疗机构中医务人员约23万人，占瑞劳动力的7%左右，近年来由于财政经费紧缩和医疗服务技术的发展，医务人员总数下降。护士和专家短缺现象比较普遍。某些地区和专业领域招聘医生的难度较大。目前65岁以下瑞典人口中每320个居民有一个医生。

　　有专业资格的医生月薪为4.6万克朗。护士的月薪最多为2.2万克朗。要成为一名注册医生必须完成5年半的培训课程和18个月的实习期。如果在被认可的专业中有5年工作经历就有资格成为一个专家。目前每年有1100名学生参加医疗培训。护士培训需要3年在30个中心进行，每年这些中心共招收5500名新生。

　　瑞典医学许多领域的研究在国际上享有声誉，其特点是基础和临床研究紧密结合，研究和开发与医疗服务一体化，这个特点在大学医院更为突出。医学研究主要由政府资助，省区政府为那些与病人护理有关的临床研究也提供资助。

　　二、瑞典医疗体制的改革

　　瑞典今天的医疗体制是经过了不断发展和改革而形成的。二战后瑞典经济迅速发展和繁荣以及高税收政策为公共医疗机构的生存和公民享受公费医疗福利提供了良好的保证。随着加入欧盟以及国际市场竞争的日益激烈，瑞典政府不得不降低税收水平，税收的减少以及经济增长速度放慢给公费医疗体制带来了严峻挑战。但是，政府认为公民平等享受医疗福利是民主和平等原则的体现，瑞典不会改变公费医疗体制，为解决医疗经费不足以及公费医疗体制存在的弊端，从90年代初至今，瑞典政府逐步采取一系列的改革措施，我们可以把这种改革称为把现代企业管理和激励机制引入公共机构的策略，具体改革内容和特点如下：

　　1、为提高医疗服务效率引进激励机制。过去按预算拨款的方法，致使医疗机构工作效率低下，经费需求不断增长，医疗机构把精力更多地放在了如何争取更多经费，而不是放在如何提高服务效益上。在采取了按照服务质量和效果据实拨款的办法后，医疗机构的服务水平和效率得到了明显提高。

　　如何对医疗机构的服务质量和效果进行评估呢？用什么价格标准进行评估呢？瑞典成立了“诊断相关组织”（Diagnosis Related Group,简称：DRG体系），专门负责对主要医疗手段确定价格标准和评估工作。

　　2、通过对公共医疗机构的服务项目进行公开承包招标的办法，引进企业化经营管理模式。公共承包合同对私有和公共服务商是平等和公开的。为创造一个竟相以提高服务质量和降低价格的医疗服务市场创造了条件。

　　3、对公共医疗机构进行所有制改革，医院私有化或股份制改革，为更高程度的企业化经营创造有利条件。经过所有制改革的医疗机构利用自主经营的有利条件，建立了有效的公司组织结构，形成了对员工的激励机制。这项改革是现代医疗体制的关键内容，但改制原则是只能转让生产能力与设备，建筑物所有权仍然属于省区或市政府。改革的结果是明显的，证明了在公共部门引进竞争、放权和企业化经营的方式是可行的。但是，政府担心这种大胆的改革会带来其他意想不到的结果，社民党政府已经宣布减缓医疗机构私有化进程。

　　4、明确政府与医疗服务提供商之间的分工和责任，保证了政企分开，旧的行政命令式的管理方式已成为过去。这样做的目的是让政府主管部门把工作重点转移到倾听公众意见和要求，正确制定以人为本的医疗政策，并让公众更好地了解医疗政策；让公共和私有医疗机构独立进行经营活动。

　　5、政府鼓励公共医疗服务机构的医护人员从事医疗服务的企业化经营，即接手经营基础护理门诊和其它承包医疗服务机构业务，并给予法律和培训方面支持。这项措施提高了医务人员的工作积极性和主动性以及竞争意识，提高了医疗机构的服务质量和水平。

　　三、瑞典医疗体制和其不断改革给我们的启示

　　我国的医疗体制改革已经取得了巨大成就，但是，要建立符合中国国情的健全有效的医疗体制，还将面临许多困难和挑战，借鉴他国医疗体制和改革的经验无疑对我医疗体制改革是有益的。

　　1、“医药分家”。瑞典的医院等医疗机构中没有药房，病人持医生处方在国有药店购药。我国医疗卫生机构由于政府投入严重不足，不得不靠创收来弥补亏空，客观上形成了“以药补医”的局面。如果采取“医药分家”的办法，可以较好地改变这个局面，不仅可以减轻患者的经济负担，还有利于提高医生的服务水平。

　　2、转变政府职能，实行“政企分开”，医疗主管部门从“办医院、管医院”为主转向“服务医院”为主。瑞典的这一做法已经取得了明显的效果，政府对医疗机构取消了行政干预，把工作重点放在了服务于公众，医疗机构取得了自主经营权，医疗服务效率和效果明显提高。

　　3、引进企业化经营管理和竞争机制。为解决国家垄断和公费医疗体制带来的医疗经费不足和服务效率低下的弊病，瑞典通过医疗服务项目对公共和私有医疗服务商公开招标、对部分医疗机构进行改制或私有化、允许患者自由选择医疗机构和医生等方式，有效引进了企业化经营管理和竞争机制，医疗服务领域出现了前所未有的争相提高医疗服务质量和水平的局面。[page]

　　4、成立诊疗项目评估和定价机构。瑞典实行了按提供服务的多少拨付医疗经费以后，专门成立了一个“诊断相关组织”（Diagnosis Related Group,简称：DRG体系），对主要病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，选择适当的治疗方案，做出统一定价，这种方式不仅为政府拨付医疗经费提供了标准，还有效地限制了医生在决策中的“独断专行”，避免提供过多不必要的医疗服务。我国正在进行的医疗保险、社会统筹和个人帐户相结合的改革措施，如果参考瑞典的做法，会促进这一改革措施的顺利实施。

　　5、实行中央、省区和市三级管理的体制。各级管理部门职责和分工明确，相互配合，避免了服务重叠和医疗服务资源浪费现象的发生。

　　在我国医疗体制改革过程中，汲取他国经验，结合中国国情，切实把保障人民群众健康放在首要位置，我们一定能够建立起一套健全有效的医疗卫生体制，为进一步促进我国的社会稳定和经济的快速发展打下坚实基础。

　　（摘自：中华人民共和国驻瑞典使馆经商参处）