介绍

医疗过错法律以及保险在近年来一直是全国以及华盛顿特区为人们所关注的焦点；而医疗界几十年来都在关注。在一些州，涉及医疗过错的问题被称为一场“危机”——医疗机构担心保险额将固定而保险范围将缩小，尤其对那些治疗高风险病人的专科医生而言。一些人认为侵权法具有缺陷，导致过多的诉讼、高得不合理的调解和判决的赔偿额，以及鼓励防御性的医疗行为；医疗过错保险市场也招致一些人的非议。许多州已施行法案以强调过错问题的各个方面。布什政府已支持（提议尚未通过）旨在减少医疗过错诉讼以及过高赔偿的立法。

本文围绕医疗过错法的一些问题作简要论述。首先简要介绍医疗过错法的作用，随后几部分讨论在过去三十年里，针对不断增多的医疗过错成本的不同时期的关注而引致的各州法律的变化、一些修改医疗过错法的比较新的建议、以及诉讼数量和平均及总的赔偿数额的变化趋势的资料。

医疗过错法和诉讼

传统上，医疗过错法属于州法，而非联邦法。而且，和其他方面的法律不同的是，在过去的三十年前，有关医疗过错诉讼的的结构和法律规则大多为诉讼判决所确立，而并非各州的成文立法。法院所确立的法律规则一般称作“普通法”。因为一州构成判例法的判例在其他州并无效力，各州处理医疗过错案件的规则各不相同——尽管许多法律原则相似。

医疗过错法可追溯至19世纪的英国普通法。有关医疗过错的法属于范围更广的处理人身伤害和财产的法的范畴——侵权法。医疗过错案件是一种特定的侵权类型——过失侵权。过失的概念指人们应合理谨慎行事，否则，对其应当合理预见，但由于疏忽行为而引起的伤害，他应承担责任。

为在涉及医疗的过失诉讼中获胜，伤者应证明他接受了导致其伤害发生的不规范的医疗服务。这涉及一系列的步骤。首先，在治疗中受伤的伤者应确定他因为不正确的治疗而受到损害；医生及其他治疗提供者通常没有法律义务告知患者他们因治疗行为受到了损害，这些医疗行为没有本应该的那样好。因此，遭受有害治疗效果的患者或其家属通常应咨询他人才能确定（受损害的事实）。经多个医疗提供者治疗的患者，如果可能，必须确定哪一个提供者造成了损害。医疗过错诉讼必须在法定期限内提起，即“诉讼时效”期间内。在一些州，应提起诉讼的期间开始于患者受伤之时；然而，在其他州，期间开始于患者知道或应当知道自己受伤之时。

一旦提起过错诉讼，原告须证明他确实接受了所诉医生（或其他提供者）的治疗，换句话说，他们之间建立了医患关系。此处，该概念指医生在治疗中有义务采用合理治疗方法且须尽职，但医生对于除自己患者外的社会公众并不负有义务。

第二个要求是过错诉讼的重点：原告应当证明医生并未提供符合标准的治疗。医生所应遵守的治疗标准过去以来已发生重大变化。在早期案件中，医生仅被要求和他们地区里的其他医生做得一样好。越来越多的现代案件转为要求他们和全国范围内的医生在同等情况下的标准。比如，不管身处何处，专科医生被要求和本领域其他医生一样的标准。

即使证明了医生提供的治疗不符合规范，原告仍应证明医生不规范的治疗引起了损害的发生。在有些案件中，这并不困难，比如，手术部位错误。在其他一些案件中，证明因果关系可能比较困难，比如在某些案件中，一些重病人即使经良好治疗，仍可能因其疾病而发生并发症。

当有多个医生参与治疗时，确定哪部分治疗导致损害发生也很困难，因此，许多法院针对处理不可能确定致害行为的情况有特别的规则，因为即使对于一个外行也能看出，肯定是医疗行为导致了患者的伤害。

医疗过错诉讼案的最后一步是确定应赔偿原告多少金钱。赢得诉讼的原告已经证明，根据过错规则，损害是某人的过错引起的，下一个问题就是应赔偿遭受损害的人多少金钱。这种金钱赔偿称为“损害赔偿”。决定损害赔偿的规则复杂并且不得不考虑实际损失——收入损失及将来治疗伤害的费用；以及非经济损失，如遭受的伤痛或丧子丧偶的痛苦。下文将指出，在确定非经济损失方面，争论颇多。

在20世纪的最后三十年，传统的依靠法院判例形成医疗过错法的情况开始发生变化。由于医疗过错保险的保险费上涨很快，医界组织起来向立法机构施压，以期改变在此前两个世纪逐步形成的过错诉讼的法律原则。一些州立法机构针对涉及过错诉讼体制的一些问题作出反应，并通过成文法对过错法的很多方面作出改动，其中一些（成文法）产生了显著的效果。那些成文法通常被称作“侵权法的改革”。晚近，美国国会也考虑了通过立法来彰

显联邦法在医疗过错诉讼案件方面的作用，至少推翻州立法的某些方面。下面，我们介绍一系列导致成文立法变革的问题，并讨论这些变革。 [page]

医疗过错政策问题

本节论述州立法在医疗过错诉讼案件方面的变化以及对传统普通法原则的澄清等方面，集中于：

——谁来评价治疗的适当性

专家证人

案件的审前筛选

替代性的争端解决

——应支付原告多少钱或律师多少钱？

限定赔偿

律师费用

——赔偿如何支付？谁支付？

连带责任

一次支付或定期金

其他来源的补偿

——人们可以在多长时间内起诉

法定时效

在讨论了近年来州法修改的几个方面问题后，本节还讨论侵权法改革的一些新的建议，其中之一已被采纳，集中于：

——患者赔偿基金

——调和医疗过错法和患者安全顾虑

——扩大风险集合基金

——医生谨慎医疗标准

——行业责任

谁来评价治疗的适当性

证明医生违反治疗标准一直以来就是医疗过错诉讼中最重要、最具有争议的要求，因为它涉及发现特定医生的错误并追究他的责任。在涉及日常事项的过失诉讼中，陪审团一般自己判断被告是否已尽合理注意，但医疗过错经常要求医疗专家证明所需的医疗标准以及被告是否按标准行事。当标准是纯地方性的时，引入专家证人有一定困难，因为只有当地的专家才能证明标准，而他们并不愿非难他们的同行。当标准变得具有全国性的时，引入外部专家就变得相对容易，医疗诉讼也变得更可行。这导致了所谓的“专家证人”的发展，这些专家证人奔波于法庭之间作证。那种认为这些流动的专家证人为出钱人说话的认识已经严重削弱了医生们对过失诉讼机制公证性的信心。

为应对“对抗性的专家”所引导的外行陪审团对医生的裁判而导致的心神不安，各州已对侵权法作出诸多修改以强调如何证明过失的存在。

专家证人

一些州对医疗专家有特定标准，要求他们必须和被诉的医生属于同一专业，或要求专家目前正在行医。一个例子就是有一部法律要求专家证人必须正针对相同的病人行医或进行诊断、治疗的医学教学，并且专家证人60%以上的时间从事本专业或领域的临床或教学活动。

审前案件筛选

另一常见的州法应对措施是要求医疗过错诉讼案件在递交法院前，先经一医疗审查小组、调解办公室、或其它专家小组或官员审查筛选。审前筛选旨在确定案件缺乏依据（尽管结果一般不妨碍案件提交法院解决），并鼓励当事双方不通过诉讼而解决纠纷。有些州允许审前审查的结果在案件进入诉讼后作为证据使用，另一些州却不允许作为证据。比如，阿拉斯加州要求已起诉的案件须经法院指定的专家小组审查，审查结果在审理中可采用。

纠纷替代解决机制

许多州建立了诉讼的替代机制，称作“纠纷替代解决程序”。比如，一些州允许医生要求将其与病人间的纠纷提交仲裁机构仲裁，而不是通过司法程序来解决。另一种方法是规定仲裁自愿选择，但仲裁协议必须履行，或至少仲裁结果可提交法院审查。比如，康狄提克州，不要求过错争议案件经仲裁解决，但如双方有协议，案件必须提交由一位律师和两位医生组成的小组筛选。小组可对是否存在责任作出结论，如果结论一致同意，在以后的任何审理程序中均可采信。 [page]

应赔偿原告多少钱？应支付多少律师费？

限定赔偿

最具有争议的问题也许在于医疗过错诉讼案件中应赔偿的金钱数额。损失计算的最直接部分也许是将因医疗过失造成的伤害所引起的实际损失相加。这些包括损失的工资、医疗费、以及其它实际经济损失。尽管从理论上讲计算经济损失很简单，但实际上，试图估算一个人在将来本应该收入多少，或者他们在未来多年需要什么和多久的治疗以及将花费多少是一件非常复杂的事。

和计算经济损失一样复杂的是，计算赔偿数额比较具有争议的是估算非经济损失。在计算损害所造成的“痛苦”的方法上尤其存在分歧。对于让人痛苦的毁容、慢性疼痛或其他非经济性伤害应赔偿多少金钱的判断具有高度主观性。结果是，不同陪审团对相同伤害判决数额大相径庭，这引起非经济赔偿专断而不公平的批评之声。尤其是医生们经常觉得陪审团受原告痛苦影响，不顾原告的不幸是否真正因不规范的医疗行为引起就判决巨额赔偿金，仅仅因为医生们及保险公司被看作是“深深的钱袋”可以拍打以弥补患者的不幸。

损害赔偿另一争议激烈的方面是某些高额的赔偿与患者遭受的伤害不成比例。以至于，赔偿显得并不是赔偿患者个人——根据过失法，这是正当的；反而显得失惩罚医生的行为。总之，“惩罚性”赔偿并不是医疗过错案件所预期的判决。

赔偿幅度已经成为州立法改革的主要焦点。主要的应对措施是对该类案件的赔偿设定最高限度。这些成文法上的限制通常被称作“帽子”。以前，只要陪审团认为适当，就判给胜诉原告尽可能多的赔偿，唯一受限的是不达到惩罚性赔偿的地步。然而，立法上的“帽子”已限制赔偿额度在远低于那个水平上。有几个州已限制了原告可得的总赔偿。很多州已在非经济赔偿项目上适用“帽子”原则；这其中的一些州非经济赔偿的限额是绝对的（比如，250000美元的帽子），然而，其他一些州，原告可获赔的数额根据伤情作变化（例如，帽子原则不适用于永久性身体功能丧失案件或严重毁容案件或根据行为变化（例如，帽子原则不适用于故意或严重过失的行为）。

律师费

在大多数案件中，律师代理受伤害方的收费方式也存在争议。在我们国家，诉讼中的一方通常只负担己方律师费。在医疗过错诉讼中也是如此。但在大多数案件中，每一方都知道，无论他赢还是输，都将支付律师费，这就构成了提起那些琐碎的、小额诉讼的经济上的障碍。然而，在医疗过错诉讼中，代理患者的律师通常在患者赢得诉讼后才能收到费用。另外，这种收费并非是一笔固定数额的费用，也不是按时收费，而是根据获赔数额的比例收费。

代理这些案件的律师知道，他们有可能收不到费用。这可以引起数种结果。它意味着律师最有可能承接他们认为可能赢且获赔数额大的案件。传统上，律师们辨称这意味着他们筛选掉那些没有依据的案件，因为他们不愿冒浪费时间而一无所获的风险。但医生们认为，更多时候，它意味着律师愿承接那些没有依据但涉及严重人身损害的案件——仅因为一个值得同情的受害者就可以导致赔偿而无视涉及的医疗质量。而且，医生们认为，高额的应诉费用已经导致这样一种可能性：当他们投保了过错责任险的保险公司认为赔付比应诉更合算时，这些公司更愿赔付，而这确实鼓励了赔付无依据的诉讼。

风险收费方式同样意味着律师必须从获赔额中收取足够大的份额，以弥补他们输掉其他案件而一无所获的风险。典型的情况是，这意味着律师收取总获赔额的33%—50%作为律师费。在快速赔付的大案件中，这就导致律师好像没费什么力就获得了巨额报酬。风险收费方式下律师的经济利益在医生中成为主要的争议点。它也刺激律师强烈反对为损害赔偿设限或任何损害赔偿计算方法的改革。例如，如果损害赔偿被严格限制在实际金钱损失的范围，因为支付律师的风险收费，伤者所获得的赔偿就低于其实际损失。

风险收费已经导致侵权法的变革，这种变革指向承接案件的律师收费额。许多州将律师风险收费限制在总获赔额的一个特定比例，有时，随着获赔额的递增，风险收费比例下降。比如，加利福利亚州对风险收费的限制是：第一个5万的40%，第二个5万的33%，第三个5万的25%，60万以上的15%。

损害赔偿如何支付？谁支付？

连带责任

在医疗过错法的争论中，另一个具有争议的问题是，在何种程度上，一个具有过失的被告须对其他具有过失的被告所引起的患者的损害承担责任？传统上，根据侵权法，任何被认为应为过失伤害担责的被告可以被要求承担全部赔偿，而不必考虑其他被告是否具有过错。根据这一规则，所有具有过失的被告都受制于“连带责任”。如果一个或多个被告不能赔偿自己应承担责任的赔偿份额，受伤害的原告可以就该份额要求其他有能力赔偿的白皋承担。该规则后的原则是：相对于否定一个无辜伤者应获得的赔偿而言，要求一个过失方承担超过其应承担的份额更显公平。 [page]

这种规则的运用并不公平——仅因为其最有钱，就要求在某个人身伤害中只起很小作用的被告承担所有赔偿责任，这种担心已经出现。而且，有人认为，这种规则增加了诉尽可能多的被告——尤其是大的机构如医院，以确保某人具有足够的财产支付赔偿。这些关切已导致许多州法在存在多个被告的案件中限制谁将因过失承担责任，以及每个被告应承担多少赔偿的规定的产生。比如，堪萨斯州根据某个被告在伤害中的责任比例而限定他的赔偿责任。在宾夕法尼亚州，只有承担60%以上责任的被告才须对整个赔偿额承担赔偿责任。负较低责任比例的被告只需对他自己的赔偿比例承担责任。俄亥俄州在这点上有另外一种方法：对伤害承担50%以上责任的人对全部经济损失承担连带责任，对非经济损失，只需按比例承担。

一次支付或定期金

被判决对他人伤害负有过失责任的被告通常应当在诉讼结束时一次支付赔偿金。由于赔偿金包括预估的将来损失，比如将来收入的减少或将来可能发生的医药费，有人认为，要被告一次支付所有这些费用不公平。另一个问题是，是否应当要求被告支付未发生的将来费用。这些关切已导致一些州允许一方某些赔偿（比如，数额在250000美元以上）可以选择定期金方式，而不是一次支付。一些州也可能允许被告在美协预期费用未发生时停止支付（比如，如果原告死亡，除对已发生的收入损失的其他定期金赔偿停止支付）。

其他来源的赔偿

长期以来让已通过保险或其他途径部分获赔的伤者还能全额获赔判决额的做法也引起是否公平的关切。这些其他途径的赔偿称作“其他来源赔偿”。认为不应从伤者获赔额中扣减其他来源的赔偿的人的观点是：在原告采用诉讼方法保护自己利益时，具有过失的被告不应从中受益。然而，许多州的法律却确认了这点（扣减）。有些州要求应从过错赔偿数额中扣减从其他来源获得的赔偿，但应补偿原告保险费或原告已发生的其他费用。另一种做法是允许被告向陪审团举证证明可从其他来源获赔，让陪审团来决定是否扣减。在一些州，根据其他获赔的来源不同，对待扣减的态度也不同。（比如，在田纳西州，来源于政府项目或雇主投保的保险的赔偿应扣减，但伤者本人投保的保险赔偿不予扣减判决额）

应在什么时间内提起诉讼？

许多州通过新法律来规范的另一方面是患者应在伤情发生后多长时间内可以提起诉讼。这个期限称作“诉讼时效”。多数类型的法律诉讼受制于诉讼时效。诉讼时效有几个作用，例如，有助于在审理时确定有关事实和潜在的证人，并使潜在被告相信，他们不必为很久前的行为承担责任。同时，有些伤情并不立即表现出来。因此，诉讼时效通常有延长可提起诉讼的期间至伤情可以合理发现的期限的特殊规定。

诉讼时效强调“确定性”，这已成为那些关注过错保险可承受性的州的一个重要考虑因素。过错保险公司需要有足够的储备金以应对潜在的诉讼，潜在案件可提起诉讼的期限越长，保险公司应准备承担的责任就越大。因此，患者是否可以提起过错诉讼的过长的不确定性影响到过错保险人对保险的收费。许多州已缩短了应当提起诉讼的期限。有些新的法律从伤情发生时起算时效，而不论当时伤情是否明显；其他一些再人们在发现伤情的合理时间前不强加时效限制。比如，内布拉斯加州要求在导致伤情的行为发生后两年之内，或在伤情应当发现的一年之内提起诉讼。一个不同且更具限制性的是伊利诺斯州法规定：在伤情发现之后两年内，而且必须在过失致害行为发生后四年之内应提起诉讼。有些州，对于儿童受伤、外国人受伤或被告掩盖伤情的情况延长诉讼时效。

过错诉讼成文法改革的新建议

除上述所讨论的侵权法改革，最近在州和国家的层面上提出了几个对患者和医疗服务提供者具有潜在影响的新建议。这些新的方面的法律已经实施，其他方面还处在学术讨论阶段。

患者赔偿基金

限定赔偿幅度的“帽子”原则的一个变种就是限定医生个人的责任，但从医生或医生所投保的过错保险公司之外的来源来赔偿受伤害的患者。许多州已经建立了患者赔偿基金或州运行的过错保险项目。无论判赔数额的多少，医生们通常只对赔偿数额的一部分承担赔偿责任。赔偿的其他部分来源于患者赔偿基金。通过限制他们个人的经济风险及应购买的保险，这对医生提供了很大的帮助。比如，在南卡罗来纳州，基金可对每个案件支付200000美元以上或每年600000。各州采取各种方法不住该基金，包括对医生的罚款和一般性收入。在特定的适用限制赔偿幅度的“帽子”原则的州，这些基金可以同时存在。 [page]

调和过错赔偿法和患者的安全顾虑

一个正呈现的问题是已经可见的存在于医疗过错制度和正在进行的提高医疗质量和病人的安全的努力之间的矛盾。来自于医疗研究机构和其他部门的一系列主要报告都指出，国家提供的医疗服务的质量存在严重的不足，存在大量导致伤害或死亡的医疗事故。这些研究以及其他东西已经激起系统改革提供医疗服务的方法以使病人风险最小化并提高整体服务质量的兴趣。这些改革的支持者们认为，大部分病人的伤害和服务质量缺陷并不是单个的过失行为造成，而是缺乏合适的制度以预防不可避免的导致伤害的人类错误。他们争辩说，建立在认为是某人粗心并应承担责任认识基础上的医疗过错概念，成为建立一种重视赔偿而不是惩罚、公开确认错误的体制。

这些讨论已经催生了将侵权法改革与系统提高医疗质量和患者安全保障相联系的学者报告。已经提出的一种想法是可以将侵权法改革的成果，比如医疗过错诉讼中的帽子原则与医生参与减少过错的努力，比如不利事件报告，相结合。一个更具深远意义的方法是，消除以医疗过错的过错规则原则，代之以无过错原则—赔偿伤者因“可防止”的行为造成的伤害。尽管确认什么会是“可防止”可能停留在过失的理念上，大部分的错误因体制原因而发生，而非个体因素的原则和这个概念是一致的。

尽管在学术杂志上讨论广泛，无过错原则仍未被任何州采用。这部分可归因于这样的担心——减少失误的系统方法有碍于发现失误并且在医疗过错案件中不可行，因其不能有效提高医疗服务质量或给受害者合理赔偿而导致受害者权利的减损。另外，在大部分州，有关侵权法改革的讨论主要围绕有组织的医疗团体和诉讼律师间的对抗性观点，而不直接与提高医疗服务质量和减少失误的支持者的观点相关。

增加风险集合基金

由于医疗过错理论在各不同州发展而来，过错保险责任范围在各州也表现不同。在许多州，大多数甚至全部过错保险由那些医疗协会或医生组织所有的公司提供。许多大医院和医生组织自我保险，也就是，他们自己支付一定数额的过错费用，并且只就超额部分购买再保险。即使某个保险公司在多个州销售过错责任保险，保险费也是基于各州或更小区域内医生的预期而定。这导致的结果是：各州医疗过错法的差别导致不同州之间过错责任保险成本的实质性差异，即使对同一专业。而且每年的波动很大。扩大并稳定医生风险池的方法还没有找到。

谨慎医生服务标准

正如前面所提及，现普遍认为，医生行为标准在很大程度上已从地区扩展到全国范围。在这两种情况下，医疗服务标准仍基于其它医生如何看待已被普遍接受的医疗行为。然而，某些法院判决认为，医生的行为应当符合根据该州的医疗科技水平所应达到的可能标准——即使很少甚至没有医生能达到那样的标准。根据此方法判决的案例出现在三十年前，但自那时以来的数十年里，几乎没有那样的案例了。只有少数法院适用了这样的方法——该方法认为，当有更好的可能治疗方法时，仅采用普遍接受的方法即为未尽谨慎义务。这种期望的潜在变化，以及被认定为过失的可能性的增加已成为医界所普遍担心的倾向，但法律尚未进行这样的变革。

机构责任

1993年的克林顿政府健康改革方案包括上述许多过错改革措施。其中最为深远并饱受争议的出现在规划阶段而没有出现在最终立法中。那种医疗过错法改革本应将责任从医生个人转移到健康计划和其它机构——所谓的“机构责任”的方法。（http://www.dohc.ie/press/releases/2004/20040202b.html）这种方法和克林顿政府的计划方向一致，这种计划下，医生和其它服务提供者属于一个或数个健康计划。在我们现行的保健体系的体制之下，这种方法的实施并非易事，因为医生们可能属于多个计划，或者他们中一些人根本没有任何医疗合同。机构责任受到学术上的关注，但还没有那样实施。一些州试图将损害的原因归因于现行的保健计划，但那些法律却并未将责任从实施了过失行为的医生身上转移。