近2年，医疗纠纷发展的趋势是：1、数量增长明显;2、患方聚众索赔的方式出现频率增加，并且出现了帮助患方进行策划、操作的职业搞手。

　　患方聚众索赔事件的发生给医疗机构带来了很大的困扰：干扰正常的医院工作秩序，造成不好的社会影响。本文试图分析患方聚众索赔的起因、特点，从中找出解决此类问题的对策。

　　一、患方在聚众索赔活动中的特点分析

　　(一)起因、发展和结束

　　在患者病情发生事前无法预料的结果的情况下(多为患者重度伤残或死亡)，患方一般是先与医疗机构交涉，在不能达到其要求的情况下，聚集众多人员到医疗机构与经办人员展开长时间、带有胁迫意思的谈判;最终结果一般是医疗机构出于多种考虑给予一定数额的赔付，或者是患方偃旗息鼓。如果发生打砸现象，一般会以警察强制带离现场而结束或很快协商解决。

　　(二)患方心态分析

　　1、无法接受患者重度伤残或死亡的诊疗结果;

　　2、对医疗机构的强烈的不信任。社会上对医疗机构普遍的不信任;就诊过程中由于对收费不满，对医务人员职业道德和业务能力的有根据的怀疑，在出现不良诊疗后果的情况下这种不信任变得非常强烈。

　　上述两个原因是导致患方聚众索赔的最重要原因。

　　3、对政府及有关部门的强烈的不信任。医疗纠纷的非诉讼解决途径之一是向卫生行政部门投诉。由于公立医院与卫生行政部门存在天然的、体制上的联系，患方对卫生行政部门的立场是否公正持一种强烈的不信任。有些患方在向卫生政部门投诉后发现往往会被建议进行医疗事故技术鉴定，由于对该鉴定程序繁琐、鉴定结果的不信任而拒绝进行。

　　4、对通过诉讼途径解决问题的顾虑。该途径花费的时间很长，需要支付不菲的诉讼费，同时对法院能否进行公正的审理持怀疑态度。

　　(三)患方情况及活动特点

　　1、患者情况：患者一般为外来务工人员，在广东地区以湖南、四川、广西、江西人居多。这类人的特点是亲戚、同乡居住在一起，亲缘关系、地缘关系紧密，从事相同行业或相近行业的工作，其工作多为体力劳动为主;个别人从事偏门生意。

　　2、参与聚众索赔的人员：一般为患者的亲戚、同乡，参与人数一般为2、30人至1、200人。组织者一般为亲属、同乡中有见识、有号召力的、有威信的人;主要参与者为患者的近亲属和关系较好的同乡;其他参与者多为关系一般，碍于亲属、朋友关系而参加的人。核心成员一般为2—3人，主要参与者一般为10人左右。

　　3、职业搞手参与：一般通过在医院门口散发宣传单、名片或凭借其人脉关系等方式，联系患方，为其与医疗机构协商中出谋划策甚至出动人马(据说参加者每人每天能得到几十元报酬);待患方得到赔偿后从中分成。职业搞手参与的情况并不普遍，但由于这些人以此为收入来源，经常参与医疗纠纷的协商，具有较丰富的实践经验，往往会对医疗机构带来加多的麻烦。

　　4、协商过程中不打、不砸为其活动特点：患方在进行聚众索赔前一般进行过策划，研究索赔理由、人员组织和安排、各种情况的对策。考虑到医疗机构一般会报警，患方的组织者一般会强调不打人、不砸东西。

　　警察到场后，多会因为没有发生治安案件，不会将患方强制带离现场，只是口头警告患方不要乱来，在现场维持秩序并劝导患方向有关部门投诉或向法院起诉。

　　也正是由于患方不打不砸，警察不会强制带离现场，在一定上鼓舞了患方的士气，导致问题更加不易解决。

　　(四)聚众索赔的成本收益分析

　　这是患方考虑的重点问题。

　　1、患方的成本：

　　(1)已经支付的医疗费;

　　(2)维持聚众索赔的每天支出：

　　食：最低标准为早餐3元/人，午餐5元/人，晚餐5元/人，饮水1.5元/人天，略计为15元/天。

　　宿：由于多数居住在附近，住宿费用一般不多;如果患者死亡，其家乡的亲戚会来处理后事，一般不超过10人，多数为5人左右，一般借宿亲友处。经常会在附近的酒店开1、2个房间，100元/天房间。该项支出以150元/天计算。

　　行：一般为乘出租车或包车。如果患者死亡，由于交通不便、赶时间，其家乡亲戚大多会包车、乘飞机，其费用一般不超过3、4千元。

　　办理后事的费用：如果患者死亡，相信应该有2、3万元的相关支出。

　　其他费用：抽烟喝酒等不可预知费用的支出。如果聘请律师，还会有数额不易的律师费。如果聘请职业搞手，相信也会有费用支出。

　　上述食宿费用属于基本支出，交通费用不易确定。

　　据上所述，患方进行聚众索赔前一般已经有数千至1、2万元的支出;聚众索赔过程中每天的支出不低于900元(按50人计算饮食15元/天人*50人=750元，住宿150元/天)，相信每天支出1500元左右可能性更大。

　　2、患方可能的收益

　　患方考虑的因素：一是按照法律规定可能获得的赔偿，二是聚众索赔而产生的费用，三是后期治疗或者是办理后事的支出。一般而言，患方考虑的赔偿底线是弥补聚众索赔、办理后事的费用，如果赔偿数额低于此，则感觉“亏了”。

　　患方提出的索赔数额一般远远超过医疗机构的心理承受范围。其原因可能为：患者本人或家属无法接受现实而导致的患方群体情绪激动;存在漫天要价、等待医院就地还钱的心理;精神损害赔偿数额无明文规定。

　　医疗机构在认为自身无过错的情况下不愿意当冤大头。在认为自身存在过错的情况下，会依据《医疗事故处理条例》计算赔偿数额;而该《条例》对于患者死亡的情况规定没有死亡赔偿金，这一规定与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的司法解释》的规定差别很大，导致患者认为医院没有解决问题的诚意，增加了解决问题的难度;同时，在确定医疗行为与患者原发疾病在导致患者死亡或重度伤残中的参与程度很难有一个明确的依据，患方由于不具备医学、法律方面的专业知识，同时对于医院的解释极度不信任，认为全部是医院的过错，这也是增加解决问题难度的一个因素。

　　对于条件简陋的小型合法医疗机构(门诊)，其老板一般不会逃跑、消失，其原因可能在于：现在门诊的执业许可证为稀缺资源，为避免卫生行政部门吊销许可证的考虑，往往老板会出面解决。如果放开办理门诊的执业许可证，则很可能发生由于其老板不愿意承担较大数额的赔偿而选择逃跑，重新办理许可证开业。

　　二、政府部门的做法分析

　　如果医院无法自行解决或造成了较大影响，医院才会选择向卫生行政部门、公安部门报告;卫生部门会向司法部门、同级政府党委相关部门报告，请求指导、协调和处理。

　　政府及相关部门的心态：

　　1、不愿意参与、又不能不管。对此类处理难度较大的“麻烦事”，各相关政府部门一般不愿意参与解决;但同时出于职责考虑，出于党委政府对于稳定的要求，又不能不管。所以，医疗机构报告后政府部门一般会及时到场，甚至是高层部门的领导到场。

　　《公安机关处置群体性治安事件规定》要求，由人民内部矛盾引起、矛盾尚未激化、可以化解的群体性行为，公安机关不得动用警力直接处理，不得使用警械和强制措施。因此，公安部门在没有发生打人、砸物的危险的情况下，一般不会主动将患方强制带离现场。

　　2、安抚患方，强压医院出钱，尽快平息事件。由于医疗纠纷的专业性极强，医患双方各执一词，鉴定机构很难短时间内拿出鉴定意见(即使可以拿出鉴定意见也相信出于不沾惹麻烦的心理而不愿意参与)，即使马上做出了医疗机构没有过错的鉴定意见患方也绝对不会接受。此时政府相关部门的工作人员往往采取安抚患方、避免矛盾激化的做法，在医院可能存在轻微过错、甚至是没有过错的情况下，强压医院出钱了事。

　　医疗机构由于隶属关系、级别的原因，参与处理的政府有关部门和卫生行政部门对其心态亦有不同。

　　如果是个体、私营医疗机构，情况又有所不同。

　　三、医疗机构的情况分析

　　医疗机构的隶属关系、级别、声誉各不相同，对待医疗纠纷的态度也各不相同，做法上差别较大。

　　发生纠纷后，医疗机构的领导、医务部门、当事科室和人员都承受较大的压力，想法和心态各有不同。

　　一般来说，大型公立医疗机构的领导面对医疗纠纷的态度是：有错就依法赔偿，没错一般不赔。

　　医务部门作为处理机构承受了来自两方面的压力：来自患方的压力，来自医疗机构内部的压力(其中又可以分为来自领导要求妥善处理的压力和来自同事无形的压力)。

　　当事医务人员(一般多为医生)考虑到个人声誉、职称晋升、赔款数额、收入等问题，一般倾向于否认存在过错。同时由于事关科室利益，使得其没有退路。

　　四、解决聚众索赔问题的对策

　　(一)立法、司法层次

　　1、立法层次

　　目前有关医疗纠纷的立法状况是：比以前有很大进行，但远远不够科学、完善;法律层级相对科学、公平，但不够完善(如果明年3月份《侵权责任法》能够通过，则法律层级的规定则相对科学、公平、完善);由于种种原因，行政立法层级更多地是体现出倾向于保护医疗机构，并且现行行政法律规定实际上构成了医疗纠纷诉讼中法律适用的“双轨制”，也是目前诉讼实践中法律适用混乱的主要根源。微观上，表现为医患双方都不满意，法官也很难办;鉴定方面的问题尤为突出。

　　笔者认为，首先应当制定公平、科学、完善的民事侵权法律规定，厘清目前混乱的司法鉴定制度(全国人大的相关决定和说明并没有解决在医疗纠纷案件中的鉴定问题)，同时那些排除立法技术存在缺陷的规定，才有可能从根本上解决医疗纠纷，尤其是减少聚众索赔现象的发生。理由是：

　　(1)立法、司法的现状和个人生活经验，导致少数患方对目前的诉讼途径没有信心，他们更相信、更愿意进行自力救济，而聚众索赔正是自力救济比较极端的表现形式(最为极端的是爆炸、绑架、伤害等行为)。

　　(2)制定公平、科学、完善的民事侵权法律规定和鉴定法律制度，在短时间内可能会发生较多医疗机构支付大额赔偿的情况。对于患方来说，如果能通过诉讼途径解决医疗纠纷，发生聚众索赔的现象相信会大大较少，暴力侵害医务人员将成为个别现象。

　　从长期来看，法院判决高额赔偿可能会导致少数医疗机构的经营困难甚至无以为继，但同时也肯定会促进医疗机构提高服务质量、改善医患关系，也肯定会促进医生提高技术、加强责任心，促进医疗责任保险事业的发展(国外的经验来看，高额的保费甚至可以将经常发生事故的医生排除这个行业)。

　　医疗机构通过“游说”机构，积极推动、影响相关立法进程，建立公平合理的法律环境，最终有利于医疗纠纷的解决。片面维护医疗机构的利益的后果必然是患方不愿意选择诉讼途径解决医疗纠纷而更愿意选择自力救济。2002年《医疗事故处理条例》生效后聚众索赔、暴力索赔事件的比较频繁地发生也可以在一定程度上证明这一点;这是医疗机构在影响立法时应当特别注意的。

　　2、司法方面

　　各地区差别极大，各地区的诉讼实践基本不具备可比性，判例差别极大，宛如联邦制国家。究其根源，笔者认为在于目前的立法状况。

　　3、关于《侵权责任法》

　　明年3月，全国人大会将审议《侵权责任法》，其中有“医疗侵权”一节。根据目前的专家建议稿来看，未来的医疗损害赔偿诉讼可能会发生以下的变化：

　　(1)法律适用的统一。《侵权行为法》一旦生效，在民事诉讼方面将有法可依，目前法律适用上的双轨制局面将不复存在。

　　(2)医疗事故的鉴定将由医学会一统天下。

　　(3)赔偿标准方面，《医疗事故处理条例》中关于赔偿标准的部分将不再适用。总的来讲，赔偿数额将增大。

　　(二)医疗机构的内部管理

　　1、树立新的医学伦理观念，建立患者即客户的思维。该问题较为复杂，本文暂不论述。

　　2、建立患方对医疗机构的信心。医患关系的本质是信任关系;由于信息的不对称，建立双方信任关系的主动权在医方。这方面的工作还存在大有可为之处。

　　3、一线医务人员如何在患者面前树立专业、可信的职业形象方面，应进行不断的总结和探讨。接待患者、如何回答患者的疑问，如何接待患者投诉方面，公共关系：接待患者、接待投诉。

　　4、一线医务人员、医务管理人员在处理患者投诉方面还存在着很多有待改善之处。

　　(三)针对聚众索赔问题的具体建议

　　1、在发生患方聚众索赔之前，总是有一些征兆。在面对特定人员，发生了患者严重伤残、死亡的情况下，一线医务人员应当持尊重、客观、谨慎的态度，不能激化矛盾，及早交由医务管理部门来处理。

　　2、在医疗机构存在明显过错的情况下，主动承认是一个比较好的办法。在此情况下，赔偿数额最终以法定数额的一半可能会比较好。

　　患者死亡的情况下：《医疗事故处理条例》规定没有死亡赔偿金，该规定既不合法理又不合情理，故在患者死亡的情况下患方很难接受，还是按照人身损害司法解释的规定计算为宜。

　　患者重度伤残的情况下：适用《医疗事故处理条例》的规定算出的赔偿数额可能反而远远高于人身损害司法解释的规定，医疗机构应当予以注意。

　　3、由于《公安机关处置群体性治安事件规定》的要求，在发生聚众索赔情况后公安部门到场后往往不会强制带离患方人员。此时的报警可能不会起到预期的作用，反而可能鼓舞患方的士气。加强与驻地公安派出所的沟通情况可能会有一些好转，但不宜有太大指望。

　　4、由于聚众索赔的成本较高，医疗机构在发生聚众索赔的情况后可以考虑采用“拖住对方”的策略，同时从内部分化瓦解对方。堡垒是从内部攻破的。

　　5、现在相当一部分医院购买了医疗责任保险。在医院存在明显过错的情况下，按照保险合同的要求，积极争取保险公司的同意，把损失尽可能转嫁出去。

　　另外，据一些同志的经验，对此还有一些险招。由于法律风险较大，笔者还是不主张使用这样的办法。

　　五、解决医疗纠纷协商解决的新模式

　　世界各地的医疗纠纷解决方式千差万别。由于法律制度、文化传统的差别较大，我国的医疗纠纷解决模式无法完全照搬。

　　由于医患双方的对立和互不信任，导致了医疗过失责任的确认和赔偿数额的确定必须由第三方来完成。目前的医学会可以对医疗行为是否存在过错进行认定，但由于医疗过失责任的认定并不完全是一个医学问题，更大程度上是一个法律问题，同时，医学会鉴定仍然摆脱不了“兄弟之间互相鉴定”的嫌疑。因此，目前医学会鉴定的模式还存在着明显的不足。

　　医疗过失责任确认要解决三个问题：

　　一是医疗行为是否违反临床常规和操作规程，即在技术上有无错误;

　　二是患者的损害后果;

　　三是前两者之间是否存在因果关系。

　　前两个问题是与医学有关的问题，需要具有医学知识的专家进行鉴定，这些鉴定专家可以是不在一线的退休专家，也可以是法医。第三个问题是医学和法学综合问题，医学专家要判断的是损害后果的发生是何原因，做出技术分析，即事实上的因果关系的分析。法律专业人员要从法律上的因果关系理论出发，对行为与后果的因果关系做出判断。因此，作为医学专家只能解决医学技术问题，对于法律问题的判断还要结合法律专业人员的判断。

　　从这一点出发，结合目前医疗责任保险的实践经验，建立医疗责任保险框架下的中介组织对医疗过失责任问题进行认定似乎是一条可以尝试的途径。思路是：医院通过保险经纪公司(医院的保险顾问)向保险公司购买医疗责任保险;保险经纪公司组织法医、临床医生、具有医学背景的律师成立一个医疗过失责任认定小组;发生医患纠纷后，医院向保险经纪公司和保险公司报案;医疗过失责任认定小组对该案件进行责任认定，其中的律师还要对赔偿数额进行确定;医患双方对结果认可，则可以和解结案，保险公司向患者支付赔款;如果患方不认可，则和解程序结束，患方自行向法院起诉。

　　由于这个模式涉及到多方主体、相互关系极其复杂，本文限于主题和篇幅不可能论述清楚(笔者另有专文论述)。

　　医疗纠纷的发生是众多社会矛盾的集中体现。如何减少医疗纠纷的发生，建立解决医疗纠纷的新模式将需要经历一个长期的过程。

　　无论如何，笔者坚信，在医疗责任保险框架下，由一个确实中立、专业的组织来进行责任认定，将是一个终极目标。