受《市民与社会》节目之邀，讨论新医改。
这份《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》真的很长，我花了很长时间读完，遗憾的是 ，读完之后，的确有“八股”之感。
节目主持人秦畅老师建议我谈《“医药合谋”、“以药养医”》话题，我觉得很好，很切合目前医疗制度的热点。
首先，我们讨论一下我们的医药卫生体制为什么要改？很重要的一个原因就是我们常说的“看病难、看病贵”，那么，看病为什么难?因为医疗资源有限以及资源配置严重不合理。那看病为什么贵？因为药品、器械太贵。
那药品贵的原因是什么？为什么多年在呼吁，一直没有效果？
2005年，卫生部对此曾开展过专项整治行动，希望着力解决行政机关和医疗单位的少数人员利用行政审批权和职务之便，收受“回扣”、牟取不正当利益等问题，但效果似乎并不理想。商务部曾对商业贿赂的药品回扣做过统计：每年侵吞的国家资产约为7．72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16％。
随着对“齐二药”案件的审理，又惊曝出“医药合谋”、抬高药价的内幕：事件的主角——假药“亮菌甲素”，其出厂价每支仅5元，到医院患者手中价格却猛涨至46．1元，价格飙升8倍多。据调查，广州金蘅源医药贸易有限公司以5元／支从“齐二药”批发这批假的“亮菌甲素”，然后该公司以每支34元的高价卖给了广东医药保健公司；而广东医药保健公司以每支36元卖给了中山三院，中山三院卖给患者时又涨了10．1元。
广东省惠州市检察机关不久前公布了部分新查办的涉及民生的职务犯罪案件，其中惠城区陈江医院系列受贿案引人关注。该院原院长王某、医务科科长兼急诊科主任陈某、外科主任朱某、妇产科主任邓某被“一锅端”。
其实，这一事件仅仅是冰山一角，医生利用处方权收取回扣早已是“公开的秘密”。国内许多药品的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用。药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上正归因于此。
药品贵的原因有：
一、最主要的原因是：医生和患者对医疗信息的不对称，患者完全处在被动的位置，医生在开什么药、开多少药的问题上，完全处在控制地位，所以，完全的卖方市场，当然价格有可能越来越高；
二、医生的收入与药品挂钩，这是导致药价节节攀升的本质原因；
三、医生的劳务收入不高，靠卖药提高收入；
事实上，医疗服务的劳务费仍然很低，医改一直想把两个调换一下，可是一直到现在很没有任何进展。劳务费不提高，医生及医院只好将眼睛瞄准药品、器械。医疗服务和其他服务最大的区别在于专业信息不对称。我还在做医生的时候，一位心内科医生讲了一个笑话，说一个病人过来做支架手术，医生跟它讲，手术劳务费2万，支架1000元，病人扭头就走。后来又来了一个病人，医生跟他说劳务费1000元，支架5万，病人很高兴的就接受了手术，觉得胸口装了5万块钱，很值！但事实上，手术医生是一个人，支架也是一样的支架。如上所述，我们病患和医生对医疗信息的把握是不可能对等的。靠病人个人的力量是很难和医生平等谈判的。那怎么办？这个问题就是我们医药卫生体制需要解决的问题。
四、政府对公立医院投入不足，默许医院以药养医。但是我有一个疑惑，就是民营医院的投入不靠政府，也就不存在投入不足的问题，为什么药价也不便宜呢？
五、流通环节解决了很多就业问题，很多医生改行做医药代表就是证据，因此，政府也就有那么一点默许药价追高了；
六、无人监管，这才是药价节节攀升的始作俑者；
七、很多权力可以通过药品来寻租，很多腐败分子因此得益，也是导致药价追涨的重要原因。
遗憾的是，我们的目前的医药卫生体制在这些问题上，没有做好，导致以药养医、医药合谋的问题愈演愈烈。医生的药品回扣，在有些医院已经高达40％，如果在加上流通环节的其他回扣，一块钱的药物卖100元完全是情理之中的事了。
药价贵导致什么后果呢？
一、增加了老百姓的负担；
二、增加了政府的财政负担；
三、增加了用人单位的负担；
四、败坏了医疗风气，大家以药逐利；
五、进而导致医患关系紧张，医生在忙着卖药，对于疾病的关注度自然下降；
六、医院领导、卫生行政部门干部形成腐败利益链。
怎么办？ 我认为：
1、对于常见病的药物使用，国家基本药物制度不失为目前的混乱状态的一个良方。国家基本药物制度的主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用；
2、对于非常见病的用药，要切断医生开处方与经济利益的联系，在医院形成以拿回扣为耻，人人喊打的局面；
3、增加医院的投入，明确反对以药养医；
4、提高医务人员的劳务费。医生也是人，也要养家糊口，也会追求体面的生活，物质的保障是必要的。一味的高歌救死扶伤，而没有合适的报酬是不能解决问题的。所以，在控制药物、器械费用后，适当提高医务人员的收入，不仅不会造成医疗费用的上涨，反而会下降；因为医生的基本生活得到保障后，黑着良心卖药的事情一定会逐步减少。事实上，医生的传统教育还是成功的，大部分医生还是有信仰的，所以，少数一味赚钱的黑医生就会在医院成为众矢之的，无处容身；[page]
5、建立合理的竞争模式，医院之间要形成竞争姿态，行业内得监督往往非常有效；
6、违法惩戒制度的建立也非常必要；
7、第三方监督机构的培育，由于患者个体没有能力与医院谈判，建立第三方监督机制不失为一种尝试。
8、医药分离：许多专家认为，打破“医药合谋”需推进“医药分开”。国务院研究室的陈文玲认为，实行医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药是行之有效的。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。
但在实践中，医药分业是一个世界性的难题，没有模式可以复制。尽管美国等极少数国家实行着医药分业，但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底将医药分开，它们同样遭遇过医疗费用居高不下的难题。在亚洲部分国家，医药一体的体制更是普遍。1999年，韩国实行医药分业，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，与韩国政府当初的预期大相径庭，后来以失败而告终。日本在这方面的改革也迟迟不敢推进。
早在2002年，我国就开始了医药分业的尝试。由国家计委等九部委联合下发了一个文件：《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》，指导意见选定了青岛、西宁、柳州三个城市，作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革试点的城市，以此来推进医药分业的改革试点。
但由于涉及我国的医疗服务模式、管理体制、补偿机制等一系列体制机制性问题，试点的效果并不理想。卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩教授认为，国内现在所提的医药分业，仅仅单纯地将医院的门诊药房和医院分开，还缺乏配套的体制性改革。
最后，我要特别强调的是，本次医改遗漏了医疗意外保险制度的建立，以缓和目前紧张的医患关系。医患关系紧张的原因：一是高昂的医疗费用和医疗服务不到位之间的矛盾；二是医疗纠纷没有合理的解决机制。医疗行业是个高风险的行业，而病患的生命健康更要充分保护，为了平衡两者的权益，建立医疗意外保险制度非常有必要。
