为什么要书写病历
导读：
一般情况下在医院就诊的时候一般会有一个病历记录,病历主要是为了记录患者病情和已采取的治疗措施等,也是医师选择治疗方案的依据之一,在医疗过程中一定要规范书写和妥善保管病历,下面就让法律快车小编为大家带来为什么要书写病历的相关内容,一起来看看吧。
病历作为患者病情和病史的记载体具有治疗和证据两个方面的功能。从治疗的角度来看,医师通过病历了解患者的病情发展、变化过程;转诊时,是新接诊医师了解患者病情的依据之一,病历对患者病情和已采取的治疗措施及疗效的客观记载,也是医师选择治疗方案的依据之一。
从处理医患纠纷事务的角度来看,病历具有证据功能,病历的客观记载是认定医方有无过失的重要证据。所以,在医疗过程中,要规范书写并妥善保管病历。《医疗事故处理条例》第八条规定:“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。”病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当符合以下基本要求。
一是病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二是住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。三是病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
四是病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五是病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
六是进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。七是医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。八是因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记,并加以注明。
1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2、对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
根据《医疗事故处理条例》第10条的规定,患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
根据《医疗机构病历管理规定》第十五条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
上述两者是有差异的,差异在于《医疗事故处理条例》第十条规定多了国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,其授权国务院卫生行政部门来确定可以复印的其他病历资料,而中国卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》并没有确定可以复印的其他病历资料,也就是说其他病历资料是不可以复印的。
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引用法条
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