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病历包括哪些内容

法律快车官方整理 更新时间: 2021-04-12 14:05:59 人浏览

导读:

对于病人来讲,在看病和住院的时候一般都是有病例的,具体会写清楚病人的相关个人信息和病情的相关状况,而在书写病历的时候要注意一下相关的细节和内容。那么病历包括哪些内容?下面法律快车小编为大家详细的介绍一下。

  对于病人来讲,在看病和住院的时候一般都是有病例的,具体会写清楚病人的相关个人信息和病情的相关状况,而在书写病历的时候要注意一下相关的细节和内容。那么病历包括哪些内容?下面法律快车小编为大家详细的介绍一下。

  一、病历包括哪些内容

  (一)病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

  1、客观性病历资料:

  《医疗事故处理条例》第10条规定:

  ①门诊病历;

  ②住院志;

  ③体温单;

  ④医嘱单;

  ⑤化验单(检验报告);

  ⑥医学影像检查资料;

  ⑦特殊检查同意书、手术同意书;

  ⑧手术及麻醉记录单;

  ⑨病理资料;

  ⑩护理记录。

  患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

  国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

  2、主观性病历资料:

  《医疗事故处理条例》第16条规定:

  ①死亡病例讨论记录;

  ②疑难病例讨论记录;

  ③上级医师查房记录;

  ④会诊意见;

  ⑤病程记录。

  患方不能要求复印;但可以要求封存。

  (二)患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

  (三)医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

  (四)医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

  二、客观性病历资料

  《医疗事故处理条例》第10条规定:

  ①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录。

  患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

  国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

  三、主观性病历资料

  《医疗事故处理条例》第16条规定:

  ①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。

  患方不能要求复印;但可以要求封存。

  以上就是法律快车小编关于病历包括哪些内容的介绍,对于医生来讲要写清楚病人的相关信息,尤其是根据病人的状况,提出治疗的相关建议和预防护理方面的相关措施。对此如果大家还有不明白的,建议可以咨询一下法律快车的律师。

引用法条

拓展阅读

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