病历书写规范是怎样的?如何书写病历范文
导读:
病历书写规范有客观、真实、准确、使用中文、规范使用医学术语和按照规定的内容书写等;书写病历范文一般包括就诊日期、科室、病人主诉、现病史、既往病史、检查结果和诊治意见等。住院病历保管的时间不小于三十年;门诊病历保管的时间不小于十五年。
病历书写规范主要有以下几点:
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
书写病历范文需包括以下内容:
1.就诊日期、科室;
2.病人主诉;
3.现病史;
4.既往病史;
5.查体和专科情况;
6.辅助检查结果;
7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断;
8.诊治意见;
9.医师签名。
法律快车小编提醒,住院病历,医院会保存至少三十年,丢失或毁坏均为院方责任。在医院创建档案的门诊病历,医院存放时限不可小于十五年。
病历可以展示各个专科技术的发展,也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。从医院角度来讲,病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平,既是临床科研的基础资料,又是生动的教科书。
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