门诊病历书写有什么要求
导读：
在医院就诊的时候，医生会在看病前给一个病历本给我们。除了我们自己填一些个人基本信息，医生也要在病历本上写上我们病症等详细信息，是十分重要的东西。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？一般病历的格式要求是怎样的？具体下面就看法律快车的小编为大家带来门诊病历书写有什么要求的详细内容吧。
一、病历书写必须客观、真实、准确
2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。
在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧，入院记录或执行医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。
二、病历的书写必须在规定的时间内完成
《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。
三、门诊病历书写有什么要求
第一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
以上就是法律快车小编为大家带来的门诊病历书写有什么要求的全部，看完本文你是否都了解关于病历书写的相关知识呢？简单来说病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。如果你还有更多的法律问题欢迎咨询法律快车的相关律师。
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引用法条
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