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病历资料包括哪些?

法律快车官方整理 更新时间: 2020-05-23 05:19:22 人浏览

导读:

核心内容:病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面由法律快车小编为您介绍病历资料的相关知识,感谢您的关注。

  核心内容:病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。那么病历资料包括哪些内容呢?下面由法律快车小编为您介绍病历资料的相关知识。

  病历资料包括的内容:

  一、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

  1、客观性病历资料:

  《医疗事故处理条例》第10条规定:

  ①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录。

  患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

  国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

  2、主观性病历资料:

  《医疗事故处理条例》第16条规定:

  ①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。

  患方不能要求复印;但可以要求封存。

  二、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

  三、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

  四、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。

  住院病历书写要求:

  1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

  2、对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

  3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

  4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

  5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

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