脾切除术大出血引发医疗纠纷案评析
导读：
医疗工作中，诊断和治疗过于自信常常会引发医疗纠纷。在手术科室中，盲目自信会造成术前准备不充分，考虑不周全，对患者的生命安全构成潜在威胁，因此造成不良后果的文献屡见报道。下面案例中，医生盲目自信进行手术，造成患者死亡，并引起医疗纠纷诉讼。在案件审理中反映出的问题对医疗机构处理医疗纠纷具有一定警示意义，特评析如下。
女，63岁。以"肝硬化、脾功能亢进、贫血、2型糖尿病"为诊断入住某市医院普外科，后因贫血等原因先后转入该院血液科和消化内科，对症治疗病情略平稳后，又转回外科拟行脾切除术。经术前准备，于转入外科第20天8时在全麻下行剖腹探查并脾切除术。手术记录反映：术野渗血多，血压波动在50~69/0~35mmHg，脉搏120/分，加快输液并输全血、血浆、凝血因子(拟输血小板悬液联系未果)，同时应用止血、升压、糖皮质激素、纠酸药物，于14：40转入重症监护病房(ICU)。转入ICU后血压测不出，心率102/分，呼吸14/分，呈昏迷状，双侧瞳孔直径5.5mm，对光反射消失。15：30患者呼吸停止、心脏停搏，继续抢救15分钟无效死亡。患者家属认为，患者的死亡是由于医方术前准备不充分、术中操作失误、抢救不力，继而放弃抢救所致，遂引发医疗纠纷，并向法庭提出法医学鉴定申请。
法医鉴定结论认为：患者有肝硬化、脾功能亢进、继发性贫血、2型糖尿病以及原发性高血压，经多科诊治，并经一定术前准备，最终进行了手术。患者所患疾病具有手术适应证，对患者进行手术治疗是正确的，对此，医患双方已达成共识。但患者病情非常严重，加之年老体弱，手术的危险性很大。而医方过于自信，对手术存在的风险没有进行充分的预估，自认为能够轻松完成脾切除这一常见的外科手术，以致术中出现休克等意外情况时，相应的处理失当，患者最终死亡也说明了这一点，这是引起患者家属不满的主要原因。最后，案件经该市某区人民法院审理，判决医方赔偿患方各种费用64900余元。
1.医院承担责任的原因
⑴诊疗过程的过失：医疗过程存在过失是医院承担赔偿责任的最主要原因。综合分析本案，尽管法医鉴定认为患者具有手术适应证，手术治疗也是正确的，患者死亡的主要原因是本身存在的肝硬化、脾功能亢进、继发性贫血等疾病，直接原因为术中大出血。但引发术中大出血的根本原因却是医方的救治措施不当，存在以下几个问题：①术前准备不充分：对疾病的严重程度估计不足，忽视患者有脾功能亢进并继发性贫血这一重要问题，对术中可能发生的出血情况没有进行充分预计，备血不足。②术中处理欠妥：其一，手术中探查发现脾窝深、渗血多达2900ml等情况，说明手术的危险比预料的要大，术者过于自信而低估了进一步手术可能发生的意外情况。同时，发现这一情况时，医方应立即将这一情况告知患者家属，征得家属同意后方能继续手术，但术者并没有这样做。其二，手术中发生出血，应当积极查找出血原因，以便采取有效措施，而术者仅凭渗血好转就匆忙关腹。患者死亡后，仅脾窝引流出的新鲜血液就达600ml。③抢救存在的问题：对危重患者应在手术室就地抢救，不宜把患者移至ICU病房，搬动患者显然在一定程度上加重内出血。由于以上问题的存在，医院不可避免地要承担责任。
⑵病历记录及纠纷处理的失误：除了治疗本身的问题之外，患者死亡后，在医疗纠纷的处理过程中，医院还有两个非常重要的失误：①死亡后未做尸体解剖：没有尸解结论就不能提供死亡原因的病理诊断作为法医鉴定根据，使临床病历资料成为法医鉴定唯一的参考。②死亡后未行死亡病例讨论：患者死亡后应当有死亡病例讨论，对治疗、手术和死亡原因进行讨论分析，并完整记载，而医院所提供病历中未见死亡病例讨论记录。
正是这两点，尤其是没有进行尸体解剖，使医院在司法诉讼中处于被动局面。本来，法医鉴定认为，在综合权衡各种因素的情况下，本案的医疗事故参与度应定为20%，也就是说，对于患者死亡的不良后果，医院只需承担20%的责任即可。但法院认为，尽管法医鉴定患者死亡的主要原因是其本身存在的疾病，直接原因为手术中的大出血，但大出血的原因却因没有进行尸体解剖而无法确定，所以鉴定结论中医院20%的事故参与度也就缺少了根据。最后，由于医院不能对患者的死因进行举证，出现了举证不能的情况，法院判决医院承担主要责任，也就是要承担大约80%的赔偿责任。此外，法院审理案件中，照顾弱势群体的判案原则也是导致医院支付较大数额赔偿的重要原因，在没有尸解报告确定死因的情况下，这一原则得到了充分体现。
2.本案对医疗机构的警示
⑴对诊疗过程的警示：本例提示，医务人员在诊疗过程中必须保持兢兢业业、一丝不苟的工作作风，对每一位患者都要小心谨慎，仔细、认真、全面、透彻地分析具体病情，采取最佳的治疗方案。对治疗中有可能出现的问题进行充分、全面的预估，并在治疗前给予针对性的处置，做到胸有成竹。
需要注意，这里的胸有成竹并不是盲目自信，绝对不能因为某种疾病司空见惯，治疗也就千篇一律，或者盲目认为治疗中不会有什么特殊情况发生，或者即使发生意外情况自己也能随时处理。过于自信会导致轻率的治疗，轻率的治疗会导致严重不良后果，因此也常常引发医疗纠纷。由于医学科学的特殊性，每位患者的具体情况都不一样，在全面把握病情的基础上，治疗措施不但要有针对性，更要在治疗前充分预料可能出现的问题，这对避免不良后果、减少医疗纠纷尤为重要。
⑵对医疗纠纷处理的警示：本案医疗纠纷处理时医方有两个明显的失误，即病历和尸体解剖问题，各级医院管理者应引以为戒。医疗纠纷鉴定中，病历不完善是医疗机构承担责任的重要原因，因此医院管理者应当建立健全完善的病案管理机制、质量控制机制，有必要向医务人员强调病历完整的重要性，要求按照相关规定认真、及时地完成病历，不能缺少规定中要求的项目，在出现不良医疗后果的情况下更应如此，死亡患者必须要有死亡病例讨论记录。
患者死亡后，家属若对死因有疑问，医院必须要坚持尸体解剖，并经家属签字。如果死者家属不愿意进行尸解，必须要有书面的证明材料。医疗纠纷处理中，无论纠纷通过何种途径解决，坚持进行尸解对医方都是有利的。其根本原因在于医疗纠纷侵权诉讼实行的是举证责任倒置，也就是由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，死因的举证也是其中很重要的一个方面。如果举证不能，医疗机构就要承担不利的法律后果，本案就是如此。因该院对患者的死因无法举证，就要承担败诉的责任，并因此承担了数额相对较大的赔偿责任。本案教训值得各级医疗机构汲取。
来源：王有民.临床误诊误治，2007，20(1)：008.
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