医疗纠纷案例知情权

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医疗纠纷案例知情权

法律快车官方整理更新时间： 2019-01-11 16:59:58 人浏览

导读：

医疗纠纷案例知情权案例介绍：患者因上腹部疼痛到被告医院住院治疗，诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，并在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石，T管引流术。由于T管植入及胆管修补不严密，造成胆汁流入腹腔内。术后第三天B超复查，发现胆囊窝内有积液，腹腔积液。术后第

医疗纠纷案例知情权

案例介绍：患者因上腹部疼痛到被告医院住院治疗，诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，并在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石，T管引流术。由于T管植入及胆管修补不严密，造成胆汁流入腹腔内。术后第三天B超复查，发现胆囊窝内有积液，腹腔积液。术后第七天CT及B超检查仍发现有腹腔积液。血生化化验发现血液淀粉酶，肌酸激酶，乳酸脱氢酶，羟丁酸脱氢酶的值远远高于正常值，胆汁性腹膜炎诱发急性胰腺炎。血常规化验白细胞远远高于正常值，提示患者严重感染。此时患者已经出现衰竭症状，被告医院缺乏救治该病症的医疗经验，治疗措施缺乏针对性，救治不及时，延误了最佳抢救机会。由于被告医院救治不利，患者家属只好将患者转往湖北省人民医院。但是此时患者病情已经十分危重，入院后医院当即下达病危通知书并转入外科重症监护室（ICU），经抢救无效患者于2006年2月11日死亡。

本代理人受原告的委托，受律师事务所的指派，根据事实、证据、法律和医学常识发表以下代理意见，请合议庭高度重视：

一、关于医疗过错行为
（一）、手术前违反告知义务的要求，剥夺了患者及其家属的知情权和选择权。
我国《执业医师法》规定：执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
被告虽然在手术前与原告签署了《外科手术知情同意书》，但是，被告并没有告知患者家属治疗的适应症、禁忌症，对手术风险也没有如实，充分的告知，遗漏了手术可能造成急性胰腺炎等重大风险。
被告违反告知义务，未充分告知手术风险，使原告在不知情，不能充分权衡利弊的情况下接受手术，被告的行为实际上剥夺了原告的知情权和选择权。
另外，我们需要说明的是，胆囊手术引发急性胰腺炎并不是不可预见的，也并非“极其偶然”。医学教材《外科学》就明确指出，胆道手术的刺激，本身就可以引起急性胰腺炎，胆道手术刺激就是急性胰腺炎的发病原因之一。由此看来，被告医院在手术前的谈话，本身就存在疏漏，没有充分的履行告知义务。

（二）、被告违反医疗技术规范与常规，进行胆总管切开取石，T管引流术。T管植入及胆管修补不严密，造成胆汁流入腹腔内。
患者因上腹部疼痛到被告医院住院治疗，诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，并在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石，T管引流术。被告医院《手术记录》中也记载了置入T管后“仔细缝合胆总管”并做“通水实验”。然而，患者术后第三天B超复查，发现胆囊窝内有积液，腹腔积液。术后第七天CT及B超检查仍发现有腹腔积液。这表明T管置入及胆管修补不严密，造成胆汁流入腹腔内。
通常情况下，手术后都会有创面的渗血，渗液，一般情况下24－48小时可以被人体吸收，液体量不再增加并持续减少。但在该案患者实施胆囊切除手术后，出血漏液量大，出现的时间早，持续的时间长，对腹腔的污染严重，手术后第三天（2006－1－21）被告医院B复查显示胆囊窝可见4.4×1.9cm液体，腹腔液性暗区，深3.6cm，这已经远远超出了正常手术后可以被人体吸收的渗血，渗液量，绝非报告中记录的“少量”，证明了被告医院在缝合修补胆总管时，存在疏漏，胆总管未完全闭合，胆汁流入腹腔，造成严重的后果。
医学教材《外科学》也认为，胆囊切除术后，胆总管

修补不严，胆管瘘，胆汁流入腹腔，胆汁性腹膜炎是造成手术失败的重要原因。同时也会造成严重的术后并发症。
《外科手术并发症的预防和处理》一书也指出：胆囊管结扎不牢，结扎线滑脱，贯穿缝扎时损伤胆囊管壁，都可以引起术后胆汁渗漏。
（三）、胆汁对胰腺的侵蚀，诱发急性胰腺炎，并导致患者死亡。
胆汁作为一种消化液，不需要其他消化酶的激活，可直接消化侵蚀周围的脏器。胰腺头部正处在胆囊的后下方，靠近小网膜囊的开口处，是上腹部比较低浅的部位，容易积聚液体。造成胆汁在此聚积，消化和侵蚀胰腺，引发胰腺炎。另外，胆汁对脂类具有专一，高效的消化作用，而胰腺的表面正是被一层磷脂膜所覆盖。当磷脂膜被侵蚀后，裸露的胰腺腺体被胆汁消化，出血，水肿，坏死。被告医院的病程记录中都有相应的记载。CT,B超等辅助检查也证明了这一点。

（三）、手术过程中操作不符合无菌要求。
医院《手术记录》记载：“自胆总管壁细针穿（刺），有胆汁流出，确认为胆总管”。“生理盐水冲洗胆道近端、远端，近端冲洗出泥沙样结石。将24号T管放置于胆总管内，仔细缝合胆总管。自T管内注入盐水后未见明显溢出”。“将胆囊床处止血，胆囊床处放置安可胶一支冲洗腹腔”。被告医院的手术过程操作不符合无菌要求，造成腹腔内严重感染：
1．本案患者是慢性胆囊炎患者，胆道长期受慢性炎症侵蚀，其胆汁和泥沙样结石内，含有大量致病菌，术后的胆汁细菌培养也证明了这一点。因此，在没有任何防护的情况下，直接在腹腔内进行胆道穿刺和胆道冲洗，必然把大量致病菌播散到腹腔内，引起患者严重的感染性腹膜炎。
2．作为医疗技术规范与常规，被告医院在放置T管前，应当对置管口进行灭菌处理，而《手术记录》中没有相应的记载，即在没有对置管口进行彻底灭菌的情况下就开始缝合胆道，这样操作无异于人为的播散致病菌，为后期的严重感染制造了条件。
3．在开腹手术，特别是有可能污染腹腔的手术，作为医疗技术规范与常规，通常要用含有抗生素的药液反复冲洗腹腔，再缝合腹膜。然而被告医院《手术记录》中没有相关的记载，关腹前只是用为胆囊床止血的安可胶冲洗了腹腔。而该药仅仅对止血有作用，没有杀菌消炎的作用。所以被告医院不进行预防感染的腹腔冲洗是欠妥当的。

（三）、被告违反手术技术规范与常规，引发腹腔内感染。
由于被告医院手术中没有很好的进行无菌操作和处理，手术后第二天，患者出现腹痛腹胀，血液白细胞：24×109／L,中性粒细胞93.6％，患者第三天体温高达39.5℃,虽然被告医院给予抗生素治疗，但是由于选取的抗生素对致病菌不敏感，手术后白细胞数一直持续升高，高热得不到有效的控制，术后感染没有得到有效的缓解，患者腹腔内感染不断加重，出现败血症的症状。最终导致患者死亡。
我们需要指出的是，开腹手术后，都会有白细胞升高，发热等症状。这是自体吸收出血，血液成分诱发中枢性发热的正常情况。而该案患者，高热并没有得到有效的控制，手术后为持续性发热，白细胞数一直持续升高，说明引发腹腔内感染，进行性加重，出现败血症的症状。并非医院所说的体温得到有效的控制，感染得到有效的治疗。

（四）、术前电解质补充不足，术后电解质监测不及时，手术前准备不充分。

作为医疗技术常规和规范，对于患者手术前应当检测电解质水平，补充相对较低的电解质，提高患者的手术耐受能力，防止术后出现并发症。本案患者，术前电解质水平相对较低，被告医院没有充分补充。化验表明，患者的血钾，钠，氯都低于正常值，血糖和谷氨酰转肽酶都高于正常值。由于术后诱发急性胰腺炎，大量消耗电解质和体液，造成代谢性酸中毒，电解质严重失衡，患者手术后电解质长期处于不正常状态，加速了患者的死亡。

（五）、胆囊床处理欠妥当，安可胶止血不充分，造成术后出血。
由于胆道周围血管丰富，手术切面较大，术中止血不充分，容易造成术后出血。按照医疗技术规范与常规，应当用电刀对胆囊床表面进行“烧灼处理”，以充分止血。而被告医院仅仅应用安可胶止血，而该药只适用于腹腔内少量渗血，对大量出血和渗液没有很好的凝血作用，势必造成术后继发出血，引发感染，产生其他病症。

（六）、急性胰腺炎发生后，被告对患者的病因诊断不清楚，不及时，处理不得当，放任胰腺炎的存在与发展，延误了疾病控制和治疗的最佳时机，使患者丧失了被救治的机会。
由于被告医院的治疗过错，患者从做完手术后，身体状况一直很差，病症没有得到明显改善反而进一步加重，至1月22日血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶的检测值远远高于正常值，被告医院才做出诊断，其救治措施也缺乏针对性和系统性，致使患者血酶水平在较长的时间内处于较高的水平，造成患者大量消耗电解质和体液流失，对患者身体造成伤害，1月23日，患者出现低钙，低磷，低镁血症，肌酐和尿素氮持续升高。1月24日，CT检查：胰头水肿，周围渗出多，侧腹壁及肾周积液。1月25日，患者躁动不安，26日晚出现危重征象。纵观被告医院的整个救治过程，其辅助检查不及时，诊断延误，治疗不及时，在22日已经明确诊断的情况下，直到27日会诊才拿出一个系统的治疗方案。（证据7）
医学教材《外科学》认为：尿淀粉酶升高比血淀粉酶较晚，在发病后12－14小时开始升高。患者1月22日尿淀粉酶的测定值为：10796.7u/l，远远高于正常值水平（尿淀粉酶：正常值为64(Winslow法)，超过128U即有意义，急性胰腺炎时常在256U以上，最高可达4096U。），这表明在此之前的3－4天，尿淀粉酶的值已经开始大幅提高，并且足以明确诊断，被告医院早就应当做出明确的诊断，遗憾的是，被告医院没有及时检测血，尿淀粉酶，根本没有考虑到患者出现急性胰腺炎的可能，因此贻误了疾病的诊断。（起病后血清淀粉酶首先升高，较尿淀粉酶为早。一般8小时开始上升，24小时左右达高峰，Somogyi方法测定。正常值在100％以下，急性胰腺炎时常超过250％，一般如超过500％即可确诊）
二、关于损害后果。
患者虽然存在原发病症，但入院时除血压稍高外（入院血压为120

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