工伤认定申请表（普通版）
导读：
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申请人
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联系地址
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联系电话
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受伤害职工姓名
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性别
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出生年月
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身份证号码
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申请人与受
伤害职工关系
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用人单位
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工作单位养老保险编码
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受伤害职工
家庭详细地址
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联系电话
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| 邮政编码
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职业、工种或工作岗位
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参加工作时间
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申请工伤或视同工伤
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事故发生时间
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诊断时间
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伤害部位或疾病名称
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接触职业病危害时间
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接触职业病危害岗位
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职业病名称
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| 受伤害经过简述（可附页）：
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受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
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用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
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备注：（填写要求详见填表说明）
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