民事调解申请书格式怎么写
导读:
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一、民事调解申请书
申请人:XXX,男,1966年3月22日生,汉族,采煤工,地址:XXXXXXXXXXXXXXX,现住:XXXXXXXXX,身份证号************,联系电话:********。被申请人:XXXXXXXX有限公司山丘煤矿,法定代表人:XXX,地址:XXXXXXXXXXXXXX,电话:********。
二、请求事项:
1、请求法院主持调解申请人与被申请人雇员损害赔偿纠纷。
2、被申请人应赔偿申请人的:误工、护理、住院伙食补助、残疾赔偿金、假肢、被扶养人生活、营养、伤残评定、交通、精神损失费用,计:656813.32元,扣除被申请人已付15800元,还应支付641013.32元。
3、调解费由被申请人承担。
三、事实与理由:
申请人于20XX年5月份,与几位同乡被被申请人招聘到该煤矿南采区任采掘工作。20XX年6月28日,申请人在采掘面工作时,因采掘面塌方,申请人被塌方石块砸伤左腿。受伤后我被送到龙岩市二院住院保肢治疗,经医院诊断为
1、左小腿下段不完全离断伤术后感染并骨髓炎;
2、左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染;
3、右侧第9肋骨骨折。
被申请人为节省开支,于20XX年1月2日要求申请人出院回家休息治疗。由于受伤的下肢血液循环不通,左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染,左胫骨下段骨折支架外固定后骨不连,逐渐坏死。
为保生命逐于2014年5月20日被送往XXXXXXXXX医院进行截肢手术,住院费用都由被申请人支付。20XX年6月27日出院,转入XXXXXXX康复训练至今。
20XX年9月23日,经XXXX鉴定中心《XXXX司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》鉴定申请人为:
(1)相当于交通事故六级伤残;
(2)属大部分劳动能力丧失;
(3)属部分护理依赖。
鉴于申请人在为被申请人创造财富时遭受人身损害,在多次与被申请人协商赔偿事宜,被申请人至今也未予以赔偿任何相关费用。
为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”格局,构建和谐社会,申请人恳请贵院帮助主持调解,对本案的相关赔偿事宜进行调解。
此呈XXXXXXXXXXXX法院!
申请人:
20XX年10月30日
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